PRUEBA PERICIAL                                                                                                    Cuad Med Forense 2011; 17(1):47-50

Error de diagn�stico y responsabilidad m�dica. El consejo m�dico complementario. Hipoglucemia vs. accidente cerebral vascular isqu�mico. A prop�sito de un caso

JE. V�zquez

Abogado. Sevilla.

"La madre del conocimiento es la ciencia;

la opini�n genera ignorancia".

Hip�crates

(Cos, c. 460 a.C. - Tesalia c. 370 a.C.)

Nadie, salvo Dios �si es que existe� o el narrador que cuenta una historia novelada en tercera persona, puede ser omnisciente, y este �ltimo tan s�lo en relaci�n con la historia que cuenta. �Y qu� significa concretamente la palabra omnisciente o su equivalente, omniscio? Menudas palabrejas nos buscamos �dir�n Vdes.� para complicar m�s todav�a un art�culo que va a publicarse en una revista cient�fica, y dici�ndolo, tendr�an que darles toda la raz�n. No obstante, todo tiene su por qu�, y lo cierto es que la palabra referida expresa puntualmente la idea que queremos expresar. Por eso, vamos a abordar primero el significado de las palabras, para despu�s usar las mismas en el contexto que queremos trabajar.

Nuestro vigente Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espa�ola dice de la palabra omnisciencia que significa �1. f. Conocimiento de todas las cosas reales y posibles, atributo exclusivo de Dios �. Como segunda acepci�n de la palabra, viene lo siguiente: �2. Conocimiento de muchas ciencias o materias�. As�, podemos decir sin temor a equivocarnos, que el primer significado incluye la menci�n a Dios, y el segundo no. Por algo ser�, digo yo. En todo caso, ambas acepciones tienen en com�n el conocimiento exhaustivo, y con esto �ltimo nos quedamos.

Y resuelto el preliminar, pasemos ya directamente al grano.

Asistimos a una �poca dominada por la t�cnica y el avance cient�fico en todos los campos de la vida. Internet ha revolucionado la informaci�n, y las comunicaciones entre personas de todo el Globo protagonizan nuestra existencia. La Medicina tambi�n se ha beneficiado, c�mo no, de muchos avances t�cnicos y, hoy d�a, el profesional sanitario tiene en su mano una cantidad de medios t�cnicos y herramientas para ayudarle en el diagn�stico que era impensable hace tan s�lo unos a�os. Por eso, al m�dico no puede exig�rsele un resultado en relaci�n con el paciente y su dolencia, sino tan s�lo que los medios de que dispone, tanto farmacol�gicos como de cirug�a y diagn�stico, sean correctamente empleados y encaminados a evaluar de forma correcta los s�ntomas que presenta el paciente para prescribir el posterior tratamiento del enfermo. De todas formas, algunos profesionales, quiz� confiando demasiado en su sapiencia �a lo mejor crey�ndose omniscientes, dicho sea sin acritud� tienen la costumbre de no usar todos los medios diagn�sticos aconsejados, dej�ndose guiar por su experiencia �nicamente y, as�, en ocasiones yerran, con las l�gicas consecuencias.

El caso que viene hoy a estas l�neas ha sido resuelto recientemente por el Tribunal Supremo y trata de un error de diagn�stico que se verifica sin haber agotado los medios que la ciencia m�dica pone al alcance del profesional para determinar la patolog�a correcta, cuando era posible hacerlo. Ve�moslo. 

La sentencia

Es del Tribunal Supremo, Sala Primera, de fecha diez de diciembre de 2010, y su ponente es D. Jos� Antonio Seijas Quintana. Resuelve un recurso de casaci�n por indebida aplicaci�n del art�culo 1.902 y 1.903 p�rrafo cuarto del C�digo Civil, as� como de la jurisprudencia sentada por la Sala Primera del Tribunal Supremo.

Los hechos

El d�a 12 de diciembre de 1996, Do�a Eva se puso enferma de forma s�bita, sufriendo, como s�ntomas, p�rdida del habla, cosquilleo con adormecimiento y p�rdida de fuerza en el brazo derecho, por lo que acudi� al Hospital General de Caranza, en el que fue atendida por el m�dico de guardia, Don P�o, que le diagnostic� una bajada de az�car, inyect�ndole glucosa y envi�ndola a su domicilio. Tres d�as despu�s, volvi� a presentar la misma sintomatolog�a, acudiendo nuevamente al servicio de urgencias del citado Hospital, donde fue atendida por el doctor Don Luis Miguel, que opt� por ingresarla. En la madrugada del d�a siguiente, ante la situaci�n de la paciente, el Doctor Don Carlos decidi� trasladarla a un nuevo centro hospitalario al considerar necesario realizar un TAC y no disponer de medios para hacerlo en el Hospital General. Finalmente, en el nuevo centro hospitalario se le diagnostic� un infarto isqu�mico cerebral, volviendo a trasladarla al Hospital General, desde donde consideraron necesario remitirla a otro centro hospitalario.

Do�a Eva no fue sometida a ninguna prueba diagn�stica desde su primera visita al servicio de urgencias, a pesar de la sintomatolog�a que mostraba.

Do�a Eva padece, a pesar de la rehabilitaci�n a la que fue sometida, una afasia de tipo motor, dice algunas palabras sueltas, alexia �no sabe leer�, agrafia �no sabe escribir, s�lo escribe con la mano izquierda� par�lisis esp�stica de extremidad superior derecha con contractura en flexi�n de dedos y par�lisis esp�tica m�s leve en extremidad inferior derecha.

Primera Instancia

Do�a Eva reclama en v�a civil contra D. P�o �el m�dico que la atendi� en primer lugar en urgencias�, D. Luis Miguel, Don Carlos �los otros m�dicos que la atendieron posteriormente-, contra el Hospital de Caranza Ferrol y contra varias aseguradoras, en reclamaci�n de la cantidad total de 780.000 euros por los da�os y perjuicios sufridos. En s�ntesis, solicitaba se declarara la responsabilidad por culpa o negligencia de los m�dicos indicados, derivada de su actuaci�n profesional.

La solicitud la conoce el Juzgado de Primera Instancia n�mero seis de Ferrol, que con fecha 16 de Febrero de 2004, dicta sentencia, cuya parte dispositiva es como sigue: �FALLO: Que debo desestimar y desestimo �ntegramente la demanda interpuesta por la Procuradora� en nombre y representaci�n de Do�a Eva, contra� absolviendo a los demandados de cuantos pedimentos se le hac�an, condenando a la actora al pago de las costas.�

Segunda Instancia

L�gicamente disconforme con el resultado del pleito, Do�a Eva interpuso contra la anterior sentencia recurso de apelaci�n, del que conoci� la Audiencia Provincial de La Coru�a, secci�n quinta, que con fecha cuatro de diciembre de 2006, dicta lo siguiente: �FALLAMOS: Desestimamos el recurso de apelaci�n interpuesto, confirmamos la sentencia recurrida e imponemos a la parte apelante las costas causadas por el recurso �.

La fundamentaci�n del Tribunal Supremo

La sentencia que ahora comentamos estima el recurso interpuesto, fundamentalmente porque, pese a que la existencia de un error de diagn�stico no justifica, de por s�, la existencia de responsabilidad m�dica, se incurre en la misma cuando se incumple la obligaci�n no de resultado, sino de medios. As�, y a modo de s�ntesis, nuestro Alto Tribunal comienza la motivaci�n del caso estableciendo como premisa que �Es obligaci�n del m�dico realizar todas las pruebas diagn�sticas necesarias, atendiendo el estado de la ciencia m�dica en ese momento�. Esto resulta completamente l�gico en los tiempos en los que vivimos, ya que cualquier duda, por m�nima que sea, ante los s�ntomas que presenta el paciente, puede verse despejada si el m�dico que ha de realizar el diagn�stico acude a los medios tecnol�gicos de que dispone para que haya m�s posibilidades de acierto en la decisi�n final. As� pues, y hasta aqu�, nada nuevo, ya que se vuelve a consagrar la obligaci�n del m�dico y profesional sanitario de poner todos los medios que tenga a su alcance para prestar un servicio de calidad al paciente.

Una vez el Tribunal recalca lo anterior, pasa a determinar directamente cu�l es la causa concreta de la responsabilidad en el caso, que no es otra �como ya hemos anticipado� que el no haber hecho todo lo posible para evitar el error de diagn�stico. As�, establece literalmente que �Estos hechos ponen en evidencia la existencia de un error de diagn�stico inicial que no queda enervado por la ausencia de s�ntomas claros de la enfermedad. Si los s�ntomas de isquemia cerebral transitorio resultaban enmascarados con otros caracter�sticos de distinta dolencia, como la hipoglucemia e hipertensi�n arterial, ello no permite calificar este error de diagn�stico de disculpable o de apreciaci�n cuando tras las comprobaciones realizadas por el facultativo que le atendi� el primer d�a, Don P�o, se trabaj� sobre una de las dos hip�tesis que pod�an resultar de la sintomatolog�a que presentaba a su ingreso de urgencias del Hospital, descartando aquella susceptible de determinar el procedimiento m�s grave para la salud y la evoluci�n de la paciente antes de haber agotado los medios que la ciencia m�dica pone a su alcance para determinar la patolog�a correcta cuando era posible hacerlo ...�

Efectivamente, de dos hip�tesis principales posibles �hipoglucemia y accidente cerebral� se eligi� tan s�lo una de ellas, la m�s leve, dejando de tener en cuenta la otra, que era mucho m�s grave, por el s�lo hecho de que la paciente mejor� aparentemente, al menos en las primeras horas. Esto nos lleva a concluir que la mejora de la paciente, como se ha visto, puede no responder a la certeza del diagn�stico, y obedecer a otros factores de �ndole desconocida en ese momento �el mal pudo enmascararse para dar la cara despu�s, como sucedi�.

Contin�a diciendo la sentencia que �Faltaron en el caso los conocimientos necesarios para hacer posible el diagn�stico que hubiera prevenido o evitado la obstrucci�n completa de la arteria car�tida a partir de una previa sintomatolog�a neurol�gica que no fue detectada por el m�dico de guardia, como �sin duda� lo habr�a hecho el perito, lo que a la postre no viene sino a indicar que cualquier otro m�dico con una base m�nima de conocimientos para estos supuestos o supliendo sus carencias mediante un consejo m�dico complementario, habr�a detectado de inmediato la raz�n de su ingreso y le hubiera proporcionado con la urgencia y diligencia necesaria todos los medios curativos de que dispon�a.� As�, nuestro Alto Tribunal da cuenta del hecho palpable de que ninguno de los m�dicos que atendieron a la paciente ese d�a era neur�logo, recogiendo tambi�n aunque de pasada la prueba pericial realizada en la causa por un perito m�dico de dicha especialidad �neurolog�a� que declar� que cualquier neur�logo hubiera detectado �sin duda� un ictus en evoluci�n. Y es m�s, recalca este p�rrafo que lo que genera responsabilidad es, ante dicha carencia de conocimientos neurol�gicos, no haberlos suplido mediante un consejo m�dico complementario, que en definitiva es algo tan simple como buscar en el hospital a un neur�logo y comentar con el mismo el caso. Por eso, si no se hacen pruebas para descartar otras patolog�as �aunque se est� seguro del diagn�stico� y si no se suplen las posibles carencias propias con la sabidur�a de otros compa�eros, estamos ante el caso de quien se cree en posesi�n absoluta de la verdad, que ya al inicio dijimos que era alguien ominiscente. Pero como el caso ha demostrado, desgraciadamente, no fue as�.

La sentencia finaliza su argumentaci�n estableciendo que �El da�o fundamenta la responsabilidad y �ste se produjo como consecuencia de un accidente cerebral vascular isqu�mico por trombosis de car�tida interna izquierda. El criterio de imputaci�n resulta del art. 1.902 CC y exige del paciente la demostraci�n de la relaci�n o v�nculo de causalidad entre el da�o y el equivocado diagn�stico, as� como la culpa en el sentido de que ha de quedar plenamente acreditado que el acto m�dico o quir�rgico fue realizado con infracci�n o no sujeci�n a las t�cnicas m�dicas o cient�ficas exigibles para el mismo (STS 24 de noviembre de 2005; 10 de junio de 2008), ya que a la relaci�n causal material o f�sica ha de sumarse el reproche culpabil�stico, sin lo cual no hay responsabilidad sanitaria, como sucede en este caso, si bien s�lo respecto de la actuaci�n negligente o culposa de D. P�o por consecuencia de un error de diagn�stico que desemboc� en el resultado da�oso generador de responsabilidad, puesto que produjo un tratamiento equivocado, ineficaz y perjudicial para la paciente , que se identifica a partir de la valoraci�n de las circunstancias que se tuvieron en cuenta en el momento en que los hechos tuvieron lugar y no despu�s, al haberla dado de alta sin haber confirmado o descartado dicha lesi�n, cuando la sintomatolog�a as� lo exig�a, sin que ello suponga, por tanto, una regresi�n a partir del desgraciado curso posterior seguido por la paciente, que volvi� tres d�as despu�s al servicio de urgencias y qued� ingresada en el centro hospitalario para observaci�n a instancia del codemandado D. Luis Miguel, durante el cual no pudo evitarse el resultado da�oso, posiblemente porque el accidente cerebro vascular ya exist�a, como dice la Sentencia del Juzgado, que acepta en lo sustancial la de la Audiencia.�

Por lo anterior, la responsabilidad se ci�e �nicamente a la conducta protagonizada por el m�dico de urgencias Don P�o, m�dico que atendi� inicialmente a Do�a Eva, y que le dio el alta sin haber realizado las pruebas pertinentes, cuando la sintomatolog�a de la paciente as� lo exig�a, con lo que quedan absueltos civilmente, por tanto, los otros m�dicos que estaban demandados tambi�n en el procedimiento.

El fallo del Tribunal Supremo

En definitiva, la resoluci�n del caso es del tenor literal siguiente: �FALLAMOS: Estimar en parte el recurso de casaci�n formulado por el Procurador D. Jos� Luis C., en la representaci�n que acredita de Do�a Eva, contra la sentencia dictada por la Secci�n Quinta Audiencia Provincial de A Coru�a en fecha cuatro de diciembre de 2006. En su vista, acordamos lo siguiente:

1�.- Casar la sentencia de la Audiencia y revocar la dictada en primera instancia por el Juzgado de 1 � Instancia n�m. 6 de Ferrol el 16 de febrero de 2004.

2�.- Estimar en parte la demanda formulada por Do�a Eva, frente a Don P�o, Don Luis Miguel, Don Carlos, el Hospital General de Caranza (Ferrol); Compa��a de Seguros Aegon; Compa��a de Seguros AMA, Previsi�n Sanitaria SL, condenando a Don P�o, al Hospital General de Caranza (Ferrol), a la Compa��a de Seguros AEGON y la Compa��a de Seguros AMA, Previsi�n Sanitaria SL, estas �ltimas hasta el l�mite de los seguros concertados, a abonar solidariamente a la actora la suma de 39.120.449 Ptas, equivalente a 235.112,98 euros, con m �s el inter�s del art�culo 20 de la LCS a cargo de las aseguradoras desde el d�a 9 de septiembre de 2002 (AEGON) y desde el 15 de mayo de 2002 (AMA) hasta su completo pago; absolviendo de la misma al resto de los demandados.

3�.- Imponer a la actora las costas de la 1� Instancia y de apelaci�n, causadas por los demandados y recurridos absueltos y no hacer especial declaraci�n en cuanto a las dem�s, incluidas las de este recurso.

Rem�tase testimonio de esta resoluci�n a la citada Audiencia, con devoluci�n de autos y rollo a su origen, interesando acuse de recibo.�

Por lo que se refiere a la estimaci�n en parte del recurso interpuesto, dicha estimaci�n parcial se refiere no s�lo a la responsabilidad, que queda �nicamente establecida en los propios t�rminos de dicho fallo, sino tambi�n a las indemnizaciones solicitadas, que se recortan y determinan conforme al baremo incorporado al Anexo de la Ley 30/95 de 8 de noviembre, de Ordenaci�n y Supervisi�n de los Seguros Privados, �...de aplicaci�n orientativo a otros sectores distintos de la circulaci�n, conforme doctrina reiterada de varias Sentencias de la propia Sala Primera del Tribunal Supremo, estableciendo que los da�os sufridos quedan fijados de acuerdo con el r�gimen legal vigente en el momento de la producci�n del hecho que ocasiona ese da�o, sin perjuicio de que su valoraci�n econ�mica se haga, a efectos de concretar la indemnizaci�n correspondiente, con arreglo a los importes que rigen para el a�o en que se produzca el alta definitiva o estabilizaci�n de las lesiones sufridas por el perjudicado�.

Conclusi�n

Errar es humano, y hasta podemos decir que inevitable. Esta afirmaci�n, que cobra especial significaci�n en un �mbito como el sanitario, merece ser contemplada desde una perspectiva global. As�, hay que decir que d�a a d�a, y durante las veinticuatro horas, se van produciendo, en nuestro pa�s, actos m�dicos que solucionan problemas sanitarios urgentes y otros que no lo son tanto. En las consultas se toman decisiones que conllevan una enorme responsabilidad y que afectan a una esfera tan importante del individuo como es su salud, su integridad f�sica y, en �ltimo t�rmino, su vida. Por ello, nunca deber� reprocharse al profesional de la medicina el �til recurso de acudir a la tecnolog�a m�dica existente para confirmar o descartar un diagn�stico, y ello aunque nos parezca evidente la enfermedad de que se trate, si con la prueba descartamos definitivamente otra patolog�a m�s grave. Realmente, para eso est�n los recursos t�cnicos, para evitar errores que puedan pasar por alto padecimientos ocultos y en fase de evoluci�n. Sin embargo, estos recursos �que est�n ah�, no lo duden� tan s�lo se emplean si el m�dico es consciente de su humanidad, de su falibilidad �otra palabreja- y de que su misi�n es proporcionar una asistencia de calidad y no integrar una estad�stica. Por eso, las personas que se creen en absoluta posesi�n de la verdad son tan peligrosas, porque hagas lo que hagas, no los vas a convencer de lo contrario; ellos mismos se creen omniscentes y, con ese pensamiento, su ignorancia genera consecuencias muy graves. Y esto, desgraciadamente, es tan antiguo como Hip�crates. Y ello, pese a que, como bien me dijo mi gran amigo y sin embargo m�dico Alejandro, sea el mismo Hip�crates responsable de muchos errores en materia m�dica que desgraciadamente, y por no cuestionarse su veracidad, hemos arrastrado hasta hace muy poco. Para que vean. Nadie es infalible.

Volver