SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla

PATOLOGÍA FORENSE

Incidencia y causas de muerte súbita en menores de 36 años. B Morentin, MP Suarez-Mier, C Audicana, B Aguilera, PM Garamendi, X Elexpe. Med Clin (Barc) 2001;116:281-285.
(Este trabajo amplia el publicado por los mismos autores en Archives of Diseases in Chilhood y comentado en esta sección en el nº 22, Octubre 2000).

En este artículo los autores investigan las muertes súbitas (MS) en población de edad comprendida entre 1 y 35 años ocurridas en la provincia de Vizcaya durante un período de 8 años (1991-98) así como su distribución por sexos y grupos de edad. Otro de los objetivos es la comparación de la incidencia de MS con la de la mortalidad de todas las muertes naturales.

Durante los 8 años del estudio se investigaron 107 MS entre 1 y 35 años (83 varones y 24 mujeres) con una tasa bruta de 2,4 por 100.000 habitantes y año (tasa de mortalidad estandarizada con la población europea para las personas de 1 a 34 años de 2,1 por 100.000 habitantes y año). El riesgo relativo de MS en varones casi triplicaba al de mujeres (3,09 frente a 1,07).

En este estudio, las muertes súbitas fueron clasificadas según su origen en:
      1) MS cardíaca fue el grupo más numeroso con 46 casos (43%).

          a) Alteración de las arterias coronarias: 20 casos.
          b) Afección del miocardio: 13 casos.
          c) Alteraciones del sistema de conducción: 6 casos.
          d) Enfermedad valvular: 3 casos.
          e) Otras: Disección aórtica (3 casos) y Tetralogía de Fallot (1 caso).
     2) MS extracardíaca se diagnosticó en 42 casos (39%).
          a) Origen encefálico: 19 casos
          b) Origen pulmonar/respiratorio: 18 casos.
          c) Origen digestivo: 2 casos.
          d) Otras: 3 casos(coma diabético y meningococemia fulminante)
     3) MS indeterminada se diagnosticó en 19 casos (18%).

Entre otras conclusiones los autores consideran que varias de las enfermedades diagnosticadas, cuya primera manifestación es una MS, tienen una base familiar por lo que la autopsia forense puede ser la única posibilidad de que la familia reciba un adecuado consejo genético.

Finalmente, es interesante destacar el último párrafo de la editorial que el Dr. Josep Brugada dedica a la muerte súbita en jóvenes y que aparece en el mismo número de la revista: "La medicina forense, al igual que todas las demás especialidades médicas, está obligada a adaptarse a las nuevas tecnologías, especialmente genéticas. Cuanto más sepamos de la fisiopatología de las enfermedades, más sabremos sobre sus consecuencias y cómo prevenirlas".

 

NEUROPATOLOGÍA FORENSE

Traumatic rupture of the basilar artery. Report of two cases and review of the literature. Bunai Y, Nagai A, Nakamura I, Ohya I. Am J Forensic Med Pathol 2000;21(4):343-348.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) basal producida por un golpe, incluso pequeño, en la cabeza, cara o cuello es un hallazgo bien descrito en las autopsias forenses. La mayor parte de las HSA traumáticas son el resultado de una lesión de las arterias vertebrales como consecuencia de violencia, caída o accidente de tráfico. La HSA traumática producida por la rotura de la arteria basilar es un hecho bastante infrecuente y escasamente descrito en la literatura médico-legal. En este artículo los autores describen dos casos de HSA traumática debida a rotura completa de la arteria basilar.

El primer caso se trata de un varón de 53 años que había estado consumiendo cerveza durante todo el día y al volver a su casa conduciendo un automóvil con cinturón de seguridad, sufre somnolencia con pérdida de control del vehículo que cruza la mediana e impacta frontalmente con otro automóvil que venía en dirección contraria. La autopsia pone de manifiesto, entre otros hallazgos, una HSA basal con grueso hematoma en la protuberancia baja indicativo de sangrado de la arteria basilar. Una vez retirado el hematoma, se observa una rotura transversal completa de la arteria basilar. El examen histológico descartó la presencia de cambios patológicos del tipo de aneurisma o arteriosclerosis severa. La concentración de etanol en sangre era de 3.5 g/L.

El segundo caso se trata de un varón de 47 años que es golpeado varias veces en la cara por otro hombre en el curso de una pelea. Al recibir el último golpe pierde la conciencia y es trasladado a un hospital donde ingresa en situación de paro cardiorespiratorio que inicialmente se consigue reanimar pero fallece posteriormente a las 6 horas. Según manifestó la familia, había estado bebiendo cerveza en un bar antes de los hechos. La autopsia puso de manifiesto , además de abrasiones y edema en la cara, una HSA con grueso hematoma en la protuberancia que indicaba sangrado de origen basilar. Después de retirar el hematoma se observó una rotura transversal completa de la arteria basilar. El estudio histopatológico de la rotura arterial puso de manifiesto formación de trombo de fibrina con ligera infiltración leucocitaria en la adventicia pero excluyó la presencia de cambios patológicos del tipo de aneurisma o arteriosclerosis severa. El etanol no se detectó en la sangre y la vejiga urinaria estaba vacía. La ausencia de etanol se consideró probablemente relacionada con el intervalo entre la pelea y el fallecimiento.

El mecanismo por el que un golpe contuso en la cabeza y cuello causa una rotura arterial no está totalmente aclarado y varias hipótesis han sido propuestas. La mayor parte de los autores consideran que las oscilaciones de corta duración en el cerebro producen estiramiento del sistema vértebro-basilar cuando la cabeza está en hiperextensión y un severo incremento momentáneo de la presión intraarterial. Al margen de la lesión, el factor más consistentemente asociado con la HSA traumática es la intoxicación alcohólica con un porcentaje que oscila entre el 75-87%. La vasodilatación producida por el alcohol puede hacer a las arterias más susceptibles a una lesión traumática. Por otra parte, el alcohol prolonga el tiempo de reacción y disminuye la capacidad de alerta y coordinación por lo que por lo que un golpe a una persona intoxicada determinará un movimiento más importante de la cabeza que en una persona sobria.

Post-traumatic meningitis: Histomorphological findings, postmortem microbiology and forensic implications. Matschke J, Tsokos M. Forensic Sci Int 2001;115:199-205.
La infección bacteriana puede alcanzar las leptomeninges por vía hematógena o por continuidad de una infección desde una estructura anatómica colindante (mastoiditis, sinusitis) o desde otro compartimento intracraneal (ventriculitis, absceso cerebral). En este último caso, se pueden considerar dos subgrupos: en el primero la infección de la estructura anatómica adyacente es de origen espontáneo y en el segundo el agente traumático alcanza el compartimento intracraneal por un medio traumático. En estos últimos casos, la meningitis debe ser considerada como "postraumática" (MPT). Posibles mecanismos de MPT incluyen las lesiones penetrantes intracraneales así como las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos.

En este artículo, los autores han revisado los archivos del Instituto de Medicina Legal de Hamburgo (Alemania) durante los años 1980-1999 y de las 23.023 autopsias practicadas han encontrado seis casos que cumplían los criterios de MPT. Todos los casos eran de etiología accidental y las víctimas eran varones con edades comprendidas entre los 24 y 90 años. El rango de tiempo entre el traumatismo original y el comienzo de los síntomas osciló entre 2 días y 8 años. En el 50% de los cultivos se aisló el germen Streptococo pneumoniae.

Los autores consideran que en los casos de fallecimiento por MPT, la muerte debe ser considerada como "no natural" y las circunstancias del traumatismo inicial deben ser investigadas. La principal cuestión a resolver es si cuando hay una persona responsable del traumatismo, debe ser acusada de lesiones con resultado de muerte o más directamente de homicidio.

 

MALTRATO INFANTIL

Periadventitial extracranial vertebral artery hemorrhage in a case of shaken baby syndrome. Gleckman AM, Kessler SC, Smith TW. J Forensic Sci 2000;45(5):1151-1153.
El síndrome del niño sacudido con resultado fatal comprende los siguientes elementos diagnósticos: historia clínica de sacudidas en la cabeza y hallazgos autópsicos de edema cerebral, hemorragia subdural o subaracnoidea, hemorragias retinianas y daño axonal difuso. Otros hallazgos postmortem que pueden observarse incluyen fractura o luxación de la columna cervical, hemorragia de los ligamentos vertebrales y contusiones por la punta de los dedos en hombros, brazos, tórax y abdomen.

Los autores de este trabajo describen el hallazgo de una hemorragia periadventicia de la arteria vertebral en su trayecto extracraneal en un caso de niño sacudido, proponen una técnica de autopsia para su diagnóstico y discuten el mecanismo de producción. Se trata de un niño de 2 meses que estaba en casa con su padre quien manifestó que, después de tomar el biberón y colocarlo en la cuna, vomitó y quedó inconsciente. Trasladado al hospital por los servicios médicos, se consigue reanimar pero queda en situación de muerte cerebral falleciendo cuatro días más tarde. La madre consintió la donación de los órganos y los pulmones, corazón, hígado, intestino delgado y páncreas fueron extraídos.

Los médicos sospecharon un síndrome del niño sacudido por lo que se realizó la autopsia que puso de manifiesto un edema cerebral masivo, hemorragia subdural, subaracnoidea e intracerebral recientes, daño cerebral hipóxico-isquémico, necrosis de la médula espinal de región cervical a lumbar, hemorragias retinianas bilaterales, hemorragias en ligamento vertebral a nivel de C1 y en músculos de la nuca adyacentes, laxitud del ligamento C1 y contusión superficial sobre la clavícula derecha. La separación de las vértebras cervicales de forma individual reveló una extensa hemorragia periadventicia bilateral entre C1 y C4. Se excluyó la presencia de trombo, aneurisma o disección en la arteria. El estudio microscópico confirmó los hallazgos macroscópicos e identificó como hallazgo asociado una compresión de la pared de las arterias vertebrales dentro de los agujeros transversos.

En este caso, los autores postulan que los movimientos reiterados de aceleración-desaceleración de la cabeza del lactante produjeron fuerzas de estiramiento en los pequeños vasos situados en la periadventicia que determinan su rotura y sangrado dentro del espacio periadventicial de los agujeros transversos. Debido al estrecho espacio que las arterias vertebrales ocupan en el agujero transverso, la hemorragia en el espacio periadventicial ocasionó una compresión externa de la pared del vaso con estrechamiento de la luz arterial y disminución del flujo sanguíneo. El resultado de la oclusión bilateral de las arterias vertebrales es la producción de un daño isquémico con infarto en la médula cervical anterior, tronco de encéfalo y cerebelo.

Por otra parte, los autores sugieren que en la autopsia cervical de los niños sospechosos de haber fallecido por sacudidas en la cabeza es conveniente realizar un abordaje por vía posterior tal como describen Aso y cols. en el nº 16-17 de esta revista (Abril-Julio, 1999).

Burn injuries caused by a hair dryer - an unusual case of child abuse. Darok M, Reischle S. Forensci Sci Int 2001;115:143-146.
El estudio de los casos sospechosos de maltrato infantil es un campo de progresiva y gran importancia en el trabajo diario del pediatra y del médico forense. Las quemaduras son lesiones bien conocidas en la infancia que con una frecuencia aproximada del 5% y el 50% ocurren en niños menores de 3 años. No obstante, el maltrato infantil por quemaduras es a menudo infradiagnosticado lo que contribuye a la prolongación del sufrimiento del niño objeto del daño repetido.

En este trabajo los autores describen el caso de una niña de 2 años y medio que fue llevada al pediatra por la madre debido a una supuesta alergia. El examen de la niña puso de manifiesto un pequeño hematoma en el hombro derecho y una quemadura en cada glúteo de dos semanas de evolución. El pediatra sospechó un maltrato infantil por lo que comunicó el caso a la policía y la niña fue remitida al médico forense. En el examen se observaron unas heridas extensas, no recientes, en ambos glúteos que cubrían aproximadamente el 2% de la superficie corporal total con tamaño de 6.3 x 3 cm en el lado izquierdo y 7.5 x 2 cm en el lado derecho. Las heridas cutáneas estaban parcialmente reepitelizadas con tejido de granulación central y rodeadas por una hiperpigmentación periférica postinflamatoria. Se realizó el diagnóstico de quemaduras de 2º grado sobre una escala de 3 grados y además se observó una amplia zona del cuero cabelludo con pérdida de cabello. Durante el interrogatorio, la madre manifestó inicialmente que las quemaduras se habían producido de forma accidental al sentarse la niña sobre un secador de cabello manual que estaba en el suelo. Posteriormente reconoció que su compañero había maltratado a la niña con un secador de pelo (23 días antes del examen forense) y le había arrancado el pelo. La madre tenía antecedentes de sospecha de maltrato infantil ya que en el verano anterior había dejado a la niña sola dentro de un automóvil aparcado al sol. No obstante, en ese caso no fue inculpada.

 

INVESTIGACIÓN DE LA ESCENA DE LA MUERTE

Commonly encountered prescription medications in medical-legal death investigation. A guide for death investigators and medical examiners. Henninger MM. Am J Forensic Med Pathol 2000;21(3):287-299.
El conocimiento del tratamiento prescrito a una persona que ha fallecido es una parte importante de la investigación de la muerte realizada por el médico forense. Los medicamentos pueden sugerir o confirmar la presencia de procesos patológicos subyacentes que han causado o contribuido a la muerte. De otro lado, los efectos tóxicos y secundarios de la medicación también pueden ser un factor importante en el desencadenamiento de la muerte.

El objetivo de este trabajo es identificar los medicamentos más frecuentemente encontrados en las 2233 muertes investigadas durante el año 1998 (183 homicidios) en el condado de Fulton (Georgia, USA) que atiende a una población de 740.000 habitantes. La aspirina, paracetamol y otros medicamentos para combatir el resfriado así como las drogas ilegales fueron excluidos del estudio.

Del total de 2233 muertes investigadas, 775 casos (aproximadamente 35%) tenían medicamentos prescritos y el mecanismo de muerte en estos casos fue: homicidio (7 casos), suicidio (25 casos), accidente (56 casos), causas naturales (352 casos), causa indeterminada (4 casos) y sin practicar la autopsia por declinación de jurisdicción (331 casos). Finalmente se realiza una descripción de los 25 medicamentos más frecuentemente encontrados (Furosemida, Digoxina, Nitroglicerina y otros Nitratos, Potasio, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina -IECA-, Anticoagulantes derivados de la warfarina, Salbutamol, Nifedipino, Codeina, etc.) y se discute su farmacocinética, farmacodinamia, indicación terapéutica, efectos secundarios y deducción de la posible causa de la muerte.

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