Cuadernos de

Medicina Forense

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SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

 


Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla


 

PATOLOGÍA FORENSE

Homicidal asphyxia. DiMaio VJM. Am J Forensic Med Pathol 2000;21(4):1-4.
Los homicidios por asfixia mecánica son relativamente infrecuentes. Para conocer la presentación de estos casos se examinaron los archivos de la Oficina del Examinador Médico en el Condado de Bexar (USA) desde el 1.01.85 al 31.12.98 y se encontraron 133 homicidios por asfixia mecánica. La distribución de los mecanismos de asfixia fue la siguiente:


a) El mayor número de casos correspondía a estrangulación a lazo con 48 muertes (21 varones y 27 mujeres). Las petequias conjuntivales y esclerales estuvieron presentes en el 86% de los casos. Las fracturas de hioides y/o del cartílago tiroides se observaron en el 12.5%.


b) 41 homicidios fueron debidos a estrangulación a mano (27 mujeres y 14 hombres). Las petequias se observaron en el 89% de los casos y las fracturas de hioides, tiroides y cricoides estuvieron presentes en todos los casos de víctimas varones y en algo más de la mitad de las mujeres.


c) Se encontraron 26 casos de sofocación por oclusión de orificios respiratorios (15 varones y 11 mujeres) de los que 20 víctimas eran menores de 2 años de edad (17 casos eran menores de 1 año). Se observaron petequias en 18 de los 20 niños y en 2 de los 6 adultos.


d) 5 casos fueron debidos a oclusión de vías respiratorias (3 mujeres y 2 varones) de los que 3 correspondían a adultos que habían sido amordazados y los 2 restantes a niños a los que se les había introducido un cuerpo extraño (algodón y chupete) dentro de la boca. Sólo se observaron petequias en un caso de asfixia en un adulto.


e) El resto de los homicidios por asfixia mecánica fueron debidos a:
· 9 casos con más de un mecanismo asfíctico (4 varones y 5 mujeres). Siete de estos casos fallecieron como resultado de combinación de estrangulación a mano y a lazo. Se observaron petequias conjuntivales en 8 de los 9 casos.
· 1 homicidio fue debido a ahorcadura.
· 3 homicidios fueron debidos a sumersión.


El 66% de los homicidios por estrangulación a lazo (18 de 27 casos) y el 52% de los homicidios por estrangulación a mano (14 de 27 casos) en los que la víctima fue mujer estuvieron motivados por una agresión sexual.

Advances in the diagnosis of wound vitality: A review. Hernández-Cueto C, Girela E, Sweet DJ. Am J Forensic Med Pathol 2000;21(1):21-31.
El patólogo forense se enfrenta en su trabajo diario con muchos casos de lesiones cutáneas en las que la diferenciación entre el origen vital o postmortal es de extraordinaria importancia para establecer la causa y el mecanismo de la muerte. El tema de la vitalidad de las lesiones continúa siendo, en muchos casos, un problema sin resolver para el patólogo forense. En los últimos cincuenta años, el desarrollo de la histoquímica, enzimología, bioquímica y la aplicación de estas técnicas al diagnóstico de la vitalidad ha permitido una solución parcial a este problema. El conocimiento médico sobre la vitalidad de las lesiones estuvo inicialmente relacionado con los hallazgos macroscópicos descritos por Celso en el primer siglo de nuestra era que fueron posteriormente ampliados con los estudios complementarios de microscopía óptica. Celso describió la "reacción inflamatoria aguda ó reacción vital" como el mecanismo común por el cual los tejidos vivos reaccionan ante una agresión ya sea biológica, física o química. Este principio básico es el que ha permitido el desarrollo de los diferentes marcadores de vitalidad.


En este artículo los autores hacen una exhaustiva revisión de la evolución del diagnóstico de la vitalidad de las lesiones en los últimos cincuenta años describiendo los dos grupos fundamentales de marcadores:


a) Marcadores enzimáticos-histoquímicos:
La actividad enzimática y su aplicación al diagnóstico de la vitalidad fue iniciada por Raekalio quien describió numerosos marcadores como la fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, aril aminopeptidasa, estearasa y adenosín trifosfatasa. Otro hallazgo importante de este autor fue la observación de que el aumento de la actividad enzimática ocurre en un intervalo determinado de tiempo y que este intervalo es específico para cada enzima. Por esta razón, la actividad enzimática es útil en la determinación de la data de una herida. Estudios posteriores de otros autores han confirmado estos hallazgos.


b) Marcadores bioquímicos:
1/ Aminas vasoactivas como la histamina y la serotonina que participan en los estadios iniciales de la reacción inflamatoria aguda. Sus niveles también permiten establecer la data de las heridas.
2/ Catecolaminas como la noradrenalina.
3/ Enzimas, fundamentalmente la catepsina D.
4/ Iones, fundamentalmente Ca, Mg, Cu, Zn, Fe, Na y K.
5/ Prostaglandinas F2 y E2 aunque con resultados contradictorios;
6/ Componentes de la coagulación como la red de fibrina y la formación del coágulo. Ultimamente se ha estudiado el dímero D (DD), un producto intermedio del metabolismo de la fibrina, que es útil en la determinación de la vitalidad de las heridas incisas ya que se incrementa hasta un 100% en las heridas vitales producidas al menos 5 minutos antes de la muerte.


En conclusión, los autores consideran que el patólogo forense puede resolver muchos casos mediante el examen macroscópico y la confirmación con el estudio histopatológico (infiltrado celular de leucocitos polimorfonucleares) cuando el intervalo postmortem es amplio. En otros casos, son necesarios estudios adicionales para obtener un diagnóstico más exacto de la vitalidad como son la determinación de los niveles de histamina, serotonina y catepsina D en los bordes de la herida que se comparan con niveles de esos mismos marcadores en zonas control. Estos marcadores son razonablemente rápidos, baratos y están al alcance de la mayoría de los laboratorios forenses.

 

TOXICOLOGÍA/PATOLOGÍA FORENSE

Fatal acute alcohol intoxication in an ALDH2 heterozygote: a case report. Yamamoto H, Tanegashima A, Hosoe H, Fukunaga T. Forensic Sci Int 2000;112:201-207.
Se han observado importantes diferencias individuales en los seres humanos, sobre todo en los orientales, con respecto a su sensibilidad al alcohol etílico. La actividad de la alcohol deshidrogenasa 2 (ADH2) es el indicador más efectivo de la sensibilidad al etanol. Aquellas personas que tienen un gen inactivo de la ADH2 (ADH2*2, denominados ADH2 deficientes) son más sensibles que las personas homozigotas para el mismo gen (ADH2*1) y muestran un mayor nivel de acetaldehido en sangre (AcH) incluso después de una pequeña ingesta de alcohol. Este fenómeno causa enrojecimiento facial y otros síntomas desagradables como son taquicardia, palpitaciones, nauseas y vómitos. Es por ello que los sujetos ADH2 deficientes no pueden beber mucho alcohol.


En este artículo, los autores presentan el caso de un varón de 25 años, con antecedentes de depresión en tratamiento con Flunitrazepan, que fue hallado muerto en la cama. En la mesilla de noche se encontraron numerosos envases vacíos que correspondían a 52 comprimidos de Flunitrazepam. En la mañana del mismo día, había sido golpeado y robado por una banda de jóvenes. En la autopsia se observaron numerosas abrasiones y erosiones en la superficie corporal, múltiples fracturas de arcos costales y discreta hemorragia subdural en el lado izquierdo del fornix pero sin hemorragia en el espacio epidural y subdural ni edema cerebral.


El estudio toxicológico mediante cromatografía de gases y espectrómetro de masas (GC-MS) descartó la presencia de benzodiacepinas y sus metabolitos. La investigación de etanol mediante cromatografía de gases con método de espacio de cabeza puso de manifiesto una concentración en sangre venosa femoral de 2.00 mg/ml, sangre cardíaca de 1.97 mg/ml, líquido pericárdico de 2.43 mg/ml y líquido cefalorraquídeo de 2.44 mg/ml.


El genotipo de la ADH2 fue determinado mediante extracción del ADN de sangre venosa periférica y análisis del polimorfismo mediante PCR basado en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP). El genotipo obtenido correspondía a ADH2*1/2 (heterozigoto).


En la discusión los autores consideran que la entidad de las lesiones que presentaba el cadáver no era suficiente para justificar el fallecimiento. La concentración de alcohol en sangre, a pesar de ser alta, no se encontraba en el rango letal que sitúan entre 2.25 y 6.39 mg/ml. No obstante, la presencia en el fallecido de un genotipo heterozigoto para la ADH (ADH2*1/2) lo hacía más sensible a la ingesta de etanol. Esta circunstancia fue determinante en el fallecimiento que consideran debido a intoxicación aguda de etanol incluyendo intoxicación por acetaldehido.

 

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. N Engl J Med 2000;342(16):1179-1186.
Las lesiones por latigazo (whiplash injury) son el resultado de la aplicación de fuerzas de aceleración-desaceleración sobre el cuello, habitualmente como consecuencia de colisión de vehículos a motor. Este tipo de lesión es una causa muy frecuente de dolor cervical crónico en los países industrializados. La naturaleza subjetiva de los síntomas y su alta prevalencia ha llevado a la controversia sobre la determinación de su causa así como una adecuada compensación económica. La incidencia y pronóstico de las lesiones por latigazo pueden estar relacionadas con la posibilidad de recibir una compensación económica en relación al dolor y daño sufrido.


En enero de 1995, el sistema de indemnización obligatoria por lesiones en accidente de tráfico utilizado en Saskatchewan, Canadá, (1.1 millón de habitantes) fue modificado hacia un sistema no incriminatorio en el que se eliminaban las indemnizaciones por las lesiones, y gran parte de las acciones judiciales, al tiempo que se aumentaban las ayudas médicas y los subsidios por baja. Para analizar si este cambio normativo determinaba una disminución en las reclamaciones y una mejoría en la recuperación después de una lesión por latigazo, los autores estudiaron una población de 7462 personas que habían presentado una reclamación por accidente de tráfico con latigazo cervical entre el 1 de julio de 1994 y el 31 de diciembre de 1995. El estudio se dividió en tres períodos: 1/ últimos 6 meses del anterior sistema (1 de julio al 31 de diciembre de 1994), 2/ primeros 6 meses del nuevo sistema (1 de enero al 30 de junio de 1995) y 3/ últimos 6 meses del nuevo sistema (1 de julio al 31 de diciembre del 1995).


Durante todo el período de estudio se incluyeron 7462 personas que habían sufrido un latigazo cervical en accidente de tráfico. La incidencia de las reclamaciones en el período 1 fue de 417 por 100.000 personas mientras que con el nuevo sistema la incidencia fue de 302 y 296 por 100.000 en el período 2 y 3 respectivamente. La incidencia de las reclamaciones fue más alta para las mujeres que para los hombres en los tres períodos. El tiempo medio entre el accidente y el archivo del expediente disminuyó de 433 días en el período 1 hasta 194 días y 203 días en el período 2 y 3 respectivamente. La intensidad del dolor cervical, el nivel de incapacidad física y la presencia o ausencia de síntomas depresivos estuvo fuertemente asociada con el tiempo hasta el archivo de la reclamación en ambos sistemas.


Teniendo en cuenta los datos expuestos, los autores concluyen que la eliminación de las indemnizaciones por dolor y daño sufrido en un latigazo cervical está asociada con una disminución de la incidencia y un mejor pronóstico de las lesiones.

 


DERECHO MÉDICO

Risk management and medicolegal issues in urology. (Monograph various authors). BJU International 2000;86:271-359.
En los últimos años se ha puesto un gran énfasis en el desarrollo de la gestión del riesgo ("risk management") en la práctica clínica. Este concepto no es nuevo y se relaciona, esencialmente, con el análisis de la conducta habitual del médico con el objetivo de identificar riesgos conocidos o potenciales y aprender lecciones de los incidentes adversos, lo que puede determinar una modificación de la práctica médica en los casos que se consideren necesarios.


Los rudimentos del manejo del riesgo clínico, así como un conocimiento básico de los aspectos médico-legales de la buena praxis médica, son esenciales en cualquier especialidad médica o quirúrgica. Este monográfico de la revista British Journal of Urology está dedicado a analizar cuestiones deontológicas y médico-legales de diferentes problemas en la práctica de la urología, una especialidad quirúrgica que es objeto frecuente de denuncias por parte de los pacientes.


El monográfico consta de quince capítulos que se pueden desglosar en dos grandes apartados:
a) Aspectos generales:
· Aspectos legales del consentimiento
· ¿Que se entiende por negligencia médica?
· La historia clínica y la ley
· La prueba pericial
· El perito médico


b) Aspectos concretos de la praxis urológica:
· Problemas en el diagnóstico de carcinoma de células renales
· Errores médico-legales en el diagnóstico del cáncer de próstata
· Aspectos médico-legales de la obstrucción a la salida de la vejiga
· Lesiones ureterales yatrogénicas: Errores médico-legales habituales
· Lesión uretral
· Aspectos médico-legales del hipospadias
· Aspectos médico-legales de la circuncisión masculina
· Vasectomía: Errores médico-legales habituales
· Lesiones del testículo, epidídimo y vasos
· Torsión testicular
· Aspectos médico-legales de la fístula vésico-vaginal


En cada capítulo se analizan los problemas que se pueden plantear y se dan unas normas de actuación con gran interés clínico-asistencial pero también médico-legal ya que pueden servir para valorar la conducta del profesional incriminado en los casos de denuncia médica.

 

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