SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla

PATOLOGÍA FORENSE PEDIATRICA

Late-form hemorrhagic disease of the new born. A fatal case report with illustration of investigations that may assist in avoiding the mistaken diagnosis of child abuse. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(1):48-51.

La presencia en un lactante de hematoma subdural, uni o bilateral, y hemorragia retiniana, uni o bilateral, incluso en ausencia de lesiones óseas o en la piel determina un alto índice de sospecha diagnóstica de que se trate de un maltrato infantil catalogado como "síndrome del niño sacudido" (shaken baby syndrome). No obstante, no todas las hemorragias subdurales o retinianas son de origen traumático por lo que la posibilidad de una patología natural, congénita o adquirida, debe ser siempre tenida en cuenta para evitar el error diagnóstico de maltrato infantil. La enfermedad hemorrágica del recién nacido es un trastorno hemorrágico adquirido y autolimitado que es secundario a un déficit de vitamina K y aparece entre 24-72 horas despues del nacimiento. Se reconoce también una forma tardía de esta enfermedad cuando la hemorragia aparece después de la primera semana de vida aunque la máxima frecuencia se da entre la 4ª-6ª semanas. La hemorragia intracraneal puede ocurrir hasta en el 100% de los casos de comienzo tardío con una mortalidad que puede alcanzar el 19%. Otros lugares habituales de sangrado son la piel y los tractos oronasal, gastrointestinal y urogenital. En este artículo, los autores exponen un caso fatal de Enfermedad Hemorrágica Tardía del Recién Nacido (EHTRN) que debutó con hematoma subdural espontáneo y hemorragias retinianas y se discuten las pruebas hematológicas realizadas como parte de la autopsia que permitieron la exclusión de un maltrato infantil. En un caso de mi experiencia se planteó el mismo problema de diagnóstico diferencial entre un "síndrome del niño sacudido" y una hemorragia cerebral de origen espontáneo en una niña de 1 mes de edad. La investigación médico-legal de la muerte puso de manifiesto que se trataba de una EHTRN (Cuad Med For 1999;15:33). 

TOXICOLOGÍA

Concentrations in human fluids: 101 drugs affecting the digestive system and metabolism. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(1):1-8.

Como continuación de otros tres publicados anteriormente (ver el nº 15 de Cuadernos de Medicina Forense), en este trabajo los autores revisan los datos publicados en relación a las concentraciones de sustancias con acción sobre el aparato digestivo y el metabolismo en casos clínicos y forenses. En base a estos datos y a su propia experiencia, realizan una tabla donde recopilan 101 sustancias pertenecientes al grupo A (Aparato Digestivo y Metabolismo) del Catálogo Oficial Español de Especialidades Farmacéuticas (1996). Los subgrupos de sustancias se clasifican como antiácidos, antiflatulentos y antiulcerosos, espasmolíticos, antieméticos, estimulantes de la motilidad intestinal, medicamentos hepatobiliares, laxantes, antidiarreicos, antiinfecciosos y antiinflamatorios intestinales, antiobesidad, digestivos, antidiabéticos, vitaminas, minerales, tónicos, anabólicos, estimulantes del apetito y otros. La tabla está distribuida de la misma forma que en los trabajos anteriores. En la primera columna aparece el nombre genérico de la sustancia por orden alfabético y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresadas en mg/L, agrupadas según su rango habitual/terapéutico, tóxico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretación de los resultados analíticos en pacientes así como en muestras procedentes de cadáver en casos de sospecha de intoxicación por sustancias con efectos sobre el aparato digestivo y el metabolismo por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicología clínica y forense.

PATOLOGIA FORENSE/ TOXICOLOGÍA

Methamphetamine as a risk factor for acute aortic dissection. Swalwell CI, Davis GG. J Forensic Sci 1999;44(1):23-26.

            Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relación existente entre el consumo de tóxicos y la aparición de patología vascular (cardiovascular ó cerebrovascular) en adultos jóvenes. Los aneurismas disecantes de aorta (ADA) son situaciones agudas que tiene un alto índice de mortalidad de forma súbita por lo que son hallazgos frecuentes en la mesa de autopsias. Las disecciones de aorta se han asociado con múltiples factores, fundamentalmente la hipertensión. En este trabajo, los autores revisan 84 autopsias forenses en las que la causa de la muerte fue un ADA con énfasis en el papel desencadenante de los tóxicos teniendo en cuenta que estudios previos han relacionado la disección aórtica con la intoxicación por cocaína y metanfetamina. Los autores encuentran que 7 de 35 casos, en los que se analizó la presencia de drogas de abuso, fueron positivos para la metanfetamina. No se encontró ningún caso de disección aórtica relacionada con el consumo de cocaína, a pesar de que uno de los casos era positivo para ambas sustancias (metanfetamina y benzoilecgonina -metabolito de la cocaina-). Tampoco se encontró ninguna relación significativa con el consumo de otros tóxicos. Como ponen de manifiesto estudios previos, el factor de riesgo más importante fue la hipertensión. El consumo de metanfetamina aparecía como el segundo factor de riesgo debido probablemente a sus efectos hipertensivos. Como conclusión, se debe tener en cuenta que la aparición de patología vascular puede estar relacionada con el consumo de tóxicos, sobre todo en personas jóvenes, por lo que ambas sustancias deben ser analizadas en todos los casos de muerte súbita de origen vascular.

PATOLOGIA FORENSE

Familial thoracic aortic aneurysms and dissections. Prahlow JA, Barnard JJ, Milewicz DM. J Forensic Sci 1998;43(6):1244-1249.

La ruptura de un aneurisma de la aorta torácica es una situación relativamente frecuente desde el punto de vista médico forense ya que aparece en aproximadamente un 0.6% de todas las autopsias forenses y en un 2% de las autopsias por muerte natural. La causa más común de ruptura de la aorta torácica desde el punto de vista médico forense es el traumatismo. En ocasiones la ruptura de la aorta es de origen yatrogénico relacionada con instrumentación o cateterización intraaórtica. La mayoría de las rupturas de la aorta torácica aparecen de forma aguda, no obstante, las rupturas retrasadas en el tiempo ocurren ocasionalmente, a veces incluso años después del traumatismo inicial. Las rupturas de la aorta torácica también pueden tener un origen no traumático precedidas por aneurisma y estando asociadas con arteriosclerosis, hipertensión, procesos inflamatorios y Síndrome de Marfan. En este artículo, los autores exponen un caso de muerte súbita en un varón de 40 años que presentó un paro cardio-respiratorio después de recibir un traumatismo pequeño en el pecho. La autopsia puso de manifiesto un taponamiento cardiaco con aneurisma disecante que afectaba a la aorta torácica y parte superior de la abdominal con desgarro a 2.5 cm de la válvula aórtica. El estudio histopatológico de la aorta reveló una degeneración mucoide con aumento de la fibrosis y una relativa disminución del número de fibras elásticas. La investigación de la muerte evidenció que varios miembros de la misma familia habían fallecido o habían sido diagnosticados de aneurisma de la aorta torácica, entidad denominada "forma familiar de dilatación y/o disección de la aorta torácica" que se transmite de forma autosómica dominante y es diferente al Síndrome de Marfan. Se consideró que la causa de la muerte fue debida a taponamiento cardíaco por disección y ruptura de una forma familiar de aneurisma de la aorta torácica desencadenado por un traumatismo pequeño en el tórax, de etiología accidental. En el artículo se realiza así mismo una revisión del diagnóstico diferencial de los aneurismas aórticos.

Artifactual injuries of the larynx produced by resuscitative intubation. Raven KP, Ready DT, Harruff RC. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(1):31-36.

La distinción entre lesiones traumáticas y las derivadas de actuación terapéutica (yatrogénicas), incluyendo las maniobras de reanimación, es a menudo muy difícil. El diagnóstico diferencial entre ambos tipos de lesiones puede llegar a ser crucial en la evaluación de la causa y el mecanismo de ciertas muertes objeto de investigación por parte del médico forense. Durante un período de nueve meses, los autores de este trabajo, estudiaron una serie de 50 muertes naturales y violentas en las que se habían realizado maniobras de reanimación (intubación endotraqueal y compresión torácica) "in situ" o en el servicio de urgencias poco tiempo antes de la muerte. La utilización de un protocolo estandarizado y la fotografía permitió documentar lesiones en la vía aérea relacionadas directamente con la intubación en el 74% de los casos. Dichas lesiones tenían un amplio espectro que abarcaba desde petequias a contusiones, incluyendo lesiones orales (28%), lesiones en la faringe posterior (16%), lesiones en la epiglotis (22%), lesiones en el seno piriforme (12%), lesiones en la mucosa de tráquea y laringe (64%), hemorragia en los músculos del cuello (14%) y lesiones cutáneas en el cuello (4%). Además, se observaron petequias faciales (6%) y conjuntivales (21%) que se atribuyeron a las maniobras de compresión torácica. Ninguno de los casos tenía fracturas asociadas a nivel de hioides o cricoides. Teniendo en cuenta estos datos, los autores consideran que las maniobras de reanimación (intubación endotraqueal y compresión torácica) pueden simular lesiones traumáticas causadas por compresión externa del cuello como ocurre en la estrangulación manual y antebraquial.

Prolonged activity after an ultimately fatal gunshot wound to the heart. Case report. Juvin P, Brion F, Teissière F, Durigon M. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(1):10-12.

El hecho de que una persona sufra una herida mortal en el corazón por arma blanca o arma de fuego, de etiología suicida, no significa necesariamente que no pueda realizar una actividad física compleja. Esta posibilidad, denominada en medicina forense supravitalidad, plantea en ocasiones bastantes problemas de diagnóstico diferencial con el homicidio, sobre todo cuando la actividad física premortem es prolongada y metódica. La probabilidad de supervivencia en las heridas por arma de fuego depende del tipo de arma usada y de la naturaleza de los órganos lesionados. Mientras que algunas áreas del encéfalo y de la médula cervical son consideradas dentro de la categoría de "objetivos que producen la muerte de forma instantánea", el corazón se clasifica dentro de la categoría de "objetivo que produce la muerte de forma rápida" permitiendo "actividad voluntaria completa durante al menos 10 ó 15 segundos". No obstante, los tratados clásicos de patología forense describen algunos casos en los que una persona, después de recibir una herida de fuego mortal en pleno corazón, fue capaz de andar o correr durante unos cientos de metros y de emprender una actividad física intensa antes de sufrir un colapso y morir. En este artículo, los autores describen un caso inusual de suicidio por arma de fuego en el que un varón de 53 años se disparó con un rifle del calibre 22 en el tórax produciendo un orificio de entrada en la parte anterior con salida en la posterior y herida transfixiante en el pulmón y ventrículo izquierdos. El cadáver estaba tendido en la cama, vestido con una camisa limpia que cubría completamente la parte anterior y posterior del tórax sin presentar orificios de entrada ni salida. No había signos de violencia en el apartamento y el proyectil y el rifle se encontraron en el piso de abajo del dormitorio donde fue hallado el cadáver. Una carta suicida, dirigida a los familiares de la víctima, se encontró en el dormitorio. Los antecedentes del caso, examen de la escena de la muerte y resultados de la autopsia llevaron al médico forense a concluir que se trataba de un suicidio por arma de fuego. Este caso pone de manifiesto que el médico forense debe tener en cuenta la posibilidad de una etiología suicida, incluso en el caso de víctimas que han demostrado una actividad física y mental prolongada y planeada después de recibir una herida por arma de fuego en el corazón.

DESASTRE DE MASAS/ IDENTIFICACION

Methods for identification of 28 burn victims following a 1996 bus accident in Spain. Martín de las Heras S, Valenzuela A, Villanueva E, Marques T, Expósito N, Bohoyo JM. J Forensic Sci 1999;44(2):428-431.

La identificación de las víctimas de una gran catástrofe tiene una extraordinaria importancia debido a las repercusiones jurídicas, religiosas y sociales que ello conlleva. En este trabajo, los autores exponen los métodos de identificación de los 28 pasajeros (13 mujeres y 15 varones con edades comprendidas entre los 5 y 48 años) que fallecieron en el accidente de un autobús que colisionó frontalmente con un automóvil en las proximidades de Bailén (Jaén). Pocos segundos después del accidente, el autobús se incendió por lo que los cadáveres resultaron prácticamente carbonizados. Para establecer la identidad de las víctimas, se designó a una Comisión Multidisciplinar de Identificación compuesta por miembros del Departamento de Identificación de la Guardia Civil, dos odontólogos y patólogos forenses expertos en identificación humana del Departamento de Medicina Legal de la Universidad de Granada, dos odontólogos generales, un patólogo forense y un auxiliar de radiología. Los procedimientos de identificación consistieron en examen externo, fotografía general, examen dental, radiografías dentales (intra y extraorales) y generales así como análisis de ADN. La identificación por métodos dentales se pudo establecer en 16 casos mientras que en el resto se realizó a través del ADN (9 casos), antecedentes médicos (2 casos) y efectos personales (1 caso). Como conclusión se establece que el examen odontológico y los exámenes complementarios radiológicos demostraron su validez como métodos fiables, económicos y rápidos en la identificación de las víctimas carbonizadas de este accidente de autobús. Finalmente se considera que en los casos de grandes catástrofes, la clave del éxito en la identificación satisfactoria de las víctimas reside en una organización bien preparada, adecuada planificación y personal experimentado en este tipo de tareas.

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