SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla

TOXICOLOGÍA FORENSE

Flunitrazepam: an evaluation of use, abuse and toxicity. Druid H, Holmgren P, Ahlner J. Forensic Sci Int 2001;122(2-3):136-141.
El flunitrazepam (Rohipnol®) es una benzodiazepina de acción rápida por lo que se prescribe a pacientes con insomnio en muchos países. En los últimos años, numerosos informes han puesto de manifiesto el abuso de esta sustancia, sobre todo entre alcohólicos y drogadictos lo que ha llevado a una reclasificación del flunitrazepam como una sustancia peligrosa. También se ha descrito su uso como una droga para propiciar agresiones sexuales y otras comunicaciones sugieren que puede precipitar comportamientos violentos en sujetos predispuestos.

En este artículo se presentan los resultados del estudio efectuado en el Departamento de Toxicología Forense en Linköping (Suecia) durante los años 1992 a 1998 con el objetivo de conocer las consecuencias negativas del consumo de flunitrazepam en Suecia. En estos siete años se observaron 641 muertes relacionadas con el flunitrazepam de las que 130 fueron debidas al consumo exclusivo de la sustancia y 511 a la combinación con otras drogas. La mayoría de las intoxicaciones fueron suicidios pero algunos casos fueron, aparentemente, accidentes producidos por el consumo asociado con el alcohol.

Durante estos siete años, el número de conductores denunciados por estar bajo la influencia de sustancias fue de 5614. En 751 (13%) de estos casos, se detectó flunitrazepam y en el 78% de ellos, el análisis puso de manifiesto la presencia de otras sustancias ilegales. Una asociación similar fue observada en los casos de drogas de abuso. Los datos expuestos por el Departamento de Aduanas de Suecia ponen de manifiesto un aumento significativo del tráfico ilegal de esta sustancia.

Alguno de los casos en los que se detectó flunitrazepam correspondían a autores de delitos violentos lo que lleva a sospechar que esta sustancia pueda inducir comportamientos violentos.( El artículo describe un caso de estas características).

Se concluye que el patrón de abuso y toxicidad del flunitrazepam debería ser tenido en cuenta por los investigadores forenses y así mismo que este panorama debería ser considerado cuando se adoptaran resoluciones acerca del registro y la clasificación de esta sustancia en diferentes países. En Suecia, la Comisión Nacional de Medicina Forense decidió, en 1999, solicitar a la Agencia de Productos Médicos que el flunitrazepam fuera eliminado del mercado farmacéutico. En Enero de 2001, esta agencia reclasificó al flunitrazepam como una sustancia tipo II.
 

PATOLOGÍA FORENSE

Organ weight in 684 adult autopsies: new tables for a Caucasoid population. De la Grandmaison GL, Clairand I, Durigon M. Forensic Sci Int 2001;119:149-154.
El peso de los órganos es uno de los criterios usados habitualmente por el patólogo durante la autopsia para determinar la existencia de anomalías. El material de referencia en el que está basada la normalidad debe ser definido con el objetivo de facilitar una comparación relevante. El objetivo de este trabajo es actualizar las tablas con el peso de los órganos así como formular valores estándar de referencia y facilitar un rango de valores teniendo en cuenta las variables de edad, sexo, altura, peso e índice de masa corporal. (El estudio no incluye el peso del cerebro y está limitado a la población caucásica francesa).

Durante cinco años (1987-1991), en el Departamento de Medicina Forense y Patología de la Universidad René Descartes de París se recogieron los datos de 684 autopsias de adultos (355 varones y 329 mujeres) incluyendo peso de todos los órganos (corazón, pulmón derecho e izquierdo, hígado, bazo, páncreas, riñón derecho e izquierdo y glándula tiroides) y parámetros externos (edad, sexo, peso, altura, índice de masa corporal-IMC-). Todos los cadáveres seleccionados eran de raza blanca caucasoide que habían fallecido como consecuencia de un traumatismo y cuyo período de supervivencia había sido inferior a una hora. Se excluyeron aquellos casos en los que macro o microscópicamente se había observado alguna evidencia de enfermedad. Los valores medios de los parámetros externos para los varones fueron: 42 años de edad, 172 cm de altura, 68 kg. de peso y 22.8 de IMC. Para las mujeres los valores medios de dichos parámetros fueron: 49 años de edad, 161 cm de altura, 58 kg. de peso y 22.5 de IMC. Los pesos medios de los órganos según el sexo se representan en la siguiente tabla:

En tablas posteriores se expresan los pesos de los órganos (media y DS) en función de la altura y del IMC. De acuerdo a los resultados expuestos, los autores consideran que el peso del corazón tiene una correlación positiva con la edad y el IMC en ambos sexos. El peso del pulmón derecho e izquierdo tiene una correlación positiva con la altura en ambos sexos. El rango de los pesos de los pulmones es muy amplio y esta marcada variación inter-individual puede ser explicada por el grado de edema y congestión terminal que difiere de un sujeto a otro. El peso del hígado tiene correlación positiva con la altura y el IMC para ambos sexos y el peso del hígado disminuye con la edad como se había expuesto anteriormente. El peso del bazo tiene una correlación positiva con la altura y el peso pero no con la edad. El peso del páncreas muestra resultados paradójicos con el sexo ya que se relaciona con la altura en mujeres y con el IMC en varones y ello puede ser interpretado por efecto de la lipomatosis pancreática que es mayor en el varón que en la mujer. El peso de los riñones tiene correlación con la altura y el IMC pero no con el peso corporal. En general, el peso del tiroides correlaciona mal con los parámetros externos.

Los resultados expuestos, aunque con valor limitado ya que fueron recogidos hace 10 años, suponen una actualización de los pesos de los órganos que pueden ser de utilidad como criterio de normalidad para comparar con los valores obtenidos en las autopsias forenses en las que no siempre se realiza un estudio complementario histopatológico.

Puncture wounds caused by glass mistaken for with stab wounds with a knife. Rothschild MA, Karger B, Schneider V. Forensic Sci Int 2001;121(3):161-165.
En la literatura médica se han descrito pocos casos de heridas punzantes ocasionadas por fragmentos de cristal y la mayor parte de ellos resultan de accidentes domésticos, frecuentemente por caída sobre una puerta de cristal, siendo muy raros los suicidios u homicidios. Los bordes y extremos de un cristal roto son habitualmente muy afilados por lo que pueden perfectamente causar cortes, aunque es menos frecuente que causen heridas punzantes. En este artículo se presentan tres casos fatales de heridas punzantes causadas por cristal en las que, la extraordinaria apariencia de las mismas con las producidas por un cuchillo, hizo extraordinariamente difícil en un primer momento clasificarlas como de etiología suicida, homicida o accidental. Esto motivó que, en todos los casos, se iniciara una investigación criminal por sospecha de homicidio. Sólo después de una minuciosa autopsia forense se pudo determinar que las heridas habían sido causadas por fragmentos de cristal y en dos de los tres casos la única evidencia para ello fue el hallazgo de fragmentos de cristal en la herida. Por ello, en la investigación médico-legal de estos casos, es muy importante que los bordes de la herida sean siempre examinados usando un microscopio de cirugía y posteriormente se deben realizar estudios histológicos. Además, se debe explorar cuidadosamente la profundidad de la herida en busca de fragmentos de cristal que deben ser conservados como evidencia y remitidos para estudios complementarios criminalísticos.

El artículo también subraya la importancia de los exámenes radiológicos previos a la autopsia ya que la mayoría de los cristales usados en la actualidad son radio-opacos debido, no solo al contenido en plomo, sino también a la densidad, impurezas y derivados del flúor usados en la producción. Incluso fragmentos del tamaño de 1 mm pueden ser detectados radiológicamente usando técnicas apropiadas.

Otro aspecto de importancia médico-forense con respecto a estas heridas punzantes es la influencia de las mismas en la supravitalidad de las lesiones. La punta del cristal puede permanecer en la profundidad de la herida actuando como un tampón que detiene el sangrado de un vaso u órgano vital lo que aumenta la capacidad para realizar determinados actos (caminar, estar de pié) a pesar de la gravedad de las lesiones.
 

NEUROPATOLOGÍA FORENSE

Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) in a case of suspected chronic heavy metal poisoning. Oehmichen M, Schulz-Schaeffer W, Kretzchmar H, Theuerkauf I, Gerling I, Windl O, Meissner Ch. J Forensic Sci 2001;46(3)702-707.
Las enfermedades producidas por priones en humanos incluyen el Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, el insomnio familiar fatal y las formas familiares de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). La ECJ es una rara y fatal enfermedad neurodegenerativa que aparece con una frecuencia de 1 caso por millón de habitantes y año. A pesar de que suele ocurrir espontáneamente, puede ser adquirida o influenciada genéticamente. El 10-15% de los casos de ECJ tienen una herencia dominante. Estos trastornos son enfermedades transmisibles, a pesar de que los hallazgos histopatológicos no ponen de manifiesto un proceso inflamatorio. La aparición de una nueva variante de ECJ que, aparentemente, está causada por transmisión del patógeno de la Encefalopatía Espogiforme Bovina (EEB) a los humanos, ha despertado un notable interés del público hacia esta enfermedad.

Hasta la fecha, no se ha descrito ningún caso de ECJ desde un punto de vista exclusivamente forense. No obstante, estudios recientes han llamado la atención acerca del diagnóstico diferencial con las demencias agudas de otro origen así como las medidas de seguridad que se deben tomar durante las autopsias de víctimas sospechosas de ECJ.

En este artículo se describe el caso de un paciente varón de 57 años, trabajador durante 27 años en la industria del metal, que falleció con la sospecha de intoxicación por metales pesados en el contexto de una demencia aguda de 9 meses de evolución. La autopsia, realizada en un servicio de patología forense, estableció el diagnóstico post-mortem de ECJ basándose en la demostración del prión proteinasa resistente (PrPsc) mediante la técnica de Western-Blot en el tejido cerebral del fallecido. El examen macroscópico del encéfalo era totalmente inespecífico y en el estudio histopatológico se observaron los típicos y marcados cambios espongiformes en la sustancia gris, afectando principalmente la corteza cerebral, núcleo caudado y putamen, con vacuolas confluentes. Había una marcada gliosis en la sustancia blanca con proliferación de la microglía en la sustancia gris y simultánea reducción de elementos neuronales.

Este caso representa un ejemplo del diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con una demencia rápidamente progresiva así como del riesgo potencial en la práctica de estas autopsias, sobre todo en los casos que una enfermedad por priones no se sospecha inicialmente.
 

ENTOMOLOGÍA FORENSE

Entomotoxicology. Introna F, Campobasso CP, Goff ML. Forensic Sci Int 2001;120(1-2):42-47.
The forensic entomologist in the context of the forensic pathologist's. Campobasso CP, Introna F. Forensic Sci Int 2001;120(1-2):132-139.
Estos dos artículos se comentan juntos al estar firmados por los mismos autores y tratarse de un tema relacionado.

En el primero se hace una revisión de la Entomotoxicología que es una, relativamente nueva, rama de la Entomología Forense que se encarga de estudiar la aplicación de los análisis toxicológicos a los insectos que se alimentan de cadáveres con el objetivo de identificar drogas y tóxicos presentes en los tejidos intoxicados. La Entomotoxicología también se ocupa de los efectos causados por dichas sustancias en el desarrollo de los insectos y artrópodos para ayudar al médico forense a estimar la data de la muerte. El aumento de las muertes relacionadas con el consumo de drogas (fundamentalmente heroína y cocaína) así como de las muertes relacionadas, de alguna forma, con el consumo suicida o accidental de tóxicos justifica el enorme interés despertado por esta rama de las ciencias forenses en los últimos años. En los cadáveres que se encuentran en avanzado estado de putrefacción en los que los tradicionales fluidos orgánicos (sangre, orina, bilis, humor vítreo) no están disponibles, la fauna cadavérica puede suponer una alternativa razonable como especimen utilizado para análisis toxicológicos. Los insectos pueden ser analizados bastante fácilmente, después de homogeinización de los especímenes más representativos, usando las técnicas toxicológicas habituales como el radioinmunoanálisis (RIA) cromatografía de gases, cromatografía en capa fina, cromatografía líquida de alta resolución y análisis con espectrómetro de masas.

En el segundo artículo se comenta el papel del entomólogo forense en la investigación médico-legal de la muerte y, concretamente, la ayuda que puede prestar al patólogo forense. Una adecuada investigación médico-legal de la muerte requiere los esfuerzos combinados y la cooperación de expertos en diferentes disciplinas médicas y policiales: técnicos en la investigación de la escena de la muerte, investigadores médicos, patólogos forenses, antropólogos, entomólogos así como otros profesionales médicos y no médicos. Desgraciadamente, no todas estas disciplinas están representadas en un caso concreto en la mayoría de los países. En la mayoría de las jurisdicciones médico-legales, el médico forense ó patólogo forense tiene reconocida la autoridad legal para hacerse cargo del cadáver. Sus funciones principales son el examen externo e interno del cadáver analizando la extensión de las lesiones premortem y los cambios postmortem así como recoger los indicios orgánicos y biológicos para sus posterior análisis. Es responsable de determinar la causa, mecanismo y data de las muertes violentas, sospechosas, ocurridas en circunstancias inexplicadas así como las muertes naturales súbitas y las que han ocurrido sin asistencia médica. Finalmente, debe defender y explicar los criterios en que están basados estos diagnósticos ante un tribunal de justicia.

Cuando los insectos se encuentran asociados con el cadáver, las muestras deben ser recogidas en conjunción con otros indicios biológicos. A pesar de que se reconoce la importancia del estudio de la fauna cadavérica en la investigación médico-legal de la muerte, la deficiente formación y experiencia del patólogo forense en este campo determina que no pueda sacar todo el partido posible a la información que proporcionan los insectos. En las últimas tres décadas, se ha puesto de manifiesto la utilidad de la entomología forense en la investigación médico-legal de la muerte en base a diferentes estudios realizados en Europa y Norteamérica. Las técnicas utilizadas por la entomología forense permiten obtener una información muy útil, no sólo en la investigación de la muerte (incluyendo data de la muerte, estación del año, localización geográfica, traslado o almacenamiento de los restos cadavéricos, data de la decapitación y/o mutilaciones, localización específica del traumatismo, artefactos post-mortem) sino también en la escena del crimen, uso de tóxicos, relación de un sospechoso con la escena de la muerte, maltrato infantil, agresión sexual e identificación de sospechosos. Como conclusión, los autores recomiendan la interacción entre los diferentes especialistas forenses que trabajan en la investigación criminal y específicamente entre el patólogo y el entomólogo forense, especialmente en aquellos casos en los que los insectos están asociados con los restos cadavéricos.

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