SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla

TOXICOLOGÍA/PATOLOGÍA FORENSE

Colchicine poisoning. Case report of two homicides. Weakley-Jones B, Gerber JE, Biggs G. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(2):203-206.
Las muertes como consecuencia de la ingestión oral de colchicina (alcaloide de la planta colchicum autumnale), descritas habitualmente en la literatura médica, están relacionadas con una etiología suicida o con accidentes terapéuticos debido a su indicación en el tratamiento de la artritis gotosa. No obstante, el uso de esta sustancia como arma homicida es extraordinariamente raro. La búsqueda bibliográfica efectuada por los autores de este artículo en la literatura médica en los últimos 35 años no ha evidenciado ningún caso de homicidio por esta sustancia. En este artículo, se describen dos casos fatales de intoxicación por colchicina ocurridas en un período de seis años que se consideraron de etiología homicida.

El primer caso corresponde a un varón de 41 años, casado, que ingresa en el hospital por cuadro súbito de náuseas y vómitos sin diarrea. El examen puso de manifiesto esofagitis focal y aumento de las enzimas hepáticas siendo alta hospitalaria a los pocos días sin un diagnóstico específico. Un mes más tarde vuelve a ingresar en el mismo hospital aquejado de náuseas, vómitos, diarrea profusa y dolor abdominal severo. Los síntomas fueron atribuidos a una intoxicación alimentaria. Las pruebas de laboratorio pusieron nuevamente de manifiesto daño hepático y deshidratación. A las 48 horas del ingreso, acompañado de la esposa, presenta dificultad respiratoria seguida de crisis epiléptica y paro cardíaco que no se pudo reanimar. A solicitud del médico, se realizó una autopsia clínica que no puso de manifiesto anomalías significativas. El diagnóstico final incluía paro cardíaco de causa indeterminada y cambios hepáticos centrolobulillares compatibles con hipotensión o daño tóxico. Se realizó un screening toxicológico general en suero que fue negativo. La muerte fue considerada natural y el cuerpo fue enterrado. Mucho tiempo después la policía fue informada por el propietario de una tienda de productos químicos que la esposa había comprado meses antes del fallecimiento 30 g. de colchicina manifestando que la usaba para depurar el agua de una piscina. Con esta nueva información se reabrió el caso entrando en la jurisdicción del examinador médico. Un patólogo forense revisó las preparaciones histológicas y se recuperó el suero que había servido para el screening toxicológico. El nivel de colchicina en suero era de 160 ng/ml (letal) por lo que se consideró que la muerte había sido debida a intoxicación homicida por esta sustancia. La esposa fue acusada y condenada a prisión.

El segundo caso corresponde a una enfermera de 35 años, soltera, que había sido atendida dos veces en un período de dos semanas en un hospital con sintomatología gastrointestinal similar al caso anterior. Los síntomas fueron atribuidos a intoxicación alimentaria. El año previo había presentado pancreatitis y disfunción hepática con serología vírica negativa. No existían antecedentes de consumo de alcohol y/o tóxicos. La noche anterior al tercer ingreso, fue hallada en su habitación inconsciente y con vómitos biliosos intermitentes por lo que se trasladó al hospital. En el examen se puso de manifiesto mal estado general con dificultad respiratoria, taquicardia y rigidez de nuca. Los parámetros bioquímicos estaban todos alterados. El análisis toxicológico solo puso de manifiesto acetaminofeno (paracetamol) en sangre y orina y dihidrocodeina en orina. El hemocultivo puso de manifiesto Clostridium Septicum. En los días posteriores, experimentó síndrome de distrés respiratorio, encefalopatía hepática, coagulación vascular diseminada y hemorragia cerebral falleciendo al cuarto día del ingreso. El caso fue remitido a autopsia forense ante la presión de la familia que sospechaba la intervención de una tercera persona. En la autopsia se pusieron de manifiesto numerosos cambios patológicos que podían explicar el fallecimiento pero no se identificó ningún agente infeccioso o tóxico que pudiera haber iniciado la cadena de acontecimientos para el desarrollo de sintomatología gastrointestinal alta y fallo hepático que determinaron en última instancia el fallecimiento. La sangre extraída durante el ingreso hospitalario fue remitida a un laboratorio toxicológico de referencia para investigación de arsénico y colchicina. El arsénico fue negativo pero el análisis de colchicina puso de manifiesto un nivel de 170ng/ml (letal). Después de una profunda investigación médico-legal del caso, se consideró que la muerte había sido debida a una intoxicación por colchicina de etiología homicida. No obstante, la/s persona/s que administraron el tóxico a la fallecida no fueron identificadas y el caso continúa sin estar resuelto.

Estos dos casos expuestos ponen de manifiesto la importancia de correlacionar los síntomas y signos clínicos con los hallazgos de autopsia. Una intoxicación por algún fármaco o sustancia medicamentosa debe ser sospechada cuando los datos clínicos sugieren un tóxico pero los análisis toxicológicos generales son negativos.
 

MALTRATO INFANTIL

Position paper on fatal abusive head injuries in infants and young children. National Association of medical Examiners Ad Hoc Committee on Shaken Baby Syndrome. Case ME, Graham MA, Handy TC, Jentzen JM, Monteleone JA. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(1):1-12.
Este artículo es el resultado del trabajo efectuado por una comisión de la Asociación Americana de Examinadores Médicos sobre el maltrato infantil por traumatismos craneoencefálicos (TCE) con resultado fatal. Los TCE suponen más del 80% de los casos de maltrato infantil con resultado de muerte que ocurren en el período de lactancia y primera infancia. Los traumatismos con o sobre objetos contusos así como las sacudidas vigorosas de la cabeza (síndrome del niño sacudido) juegan un papel fundamental en la patogénesis de estas lesiones. El artículo describe las características diferenciales del desarrollo del cráneo y encéfalo en los niños hasta los 4 años. Estas características permiten comprender como actúan los mecanismos que determinan las lesiones en el encéfalo infantil producidas por la aplicación de fuerzas mecánicas de traslación y rotación angular. Numerosos datos clínicos y experimentales han puesto de manifiesto que los movimientos de rotación aplicados al encéfalo (como el que ocurre en el síndrome del niño sacudido) son los que determinan el tipo de lesión conocido como desgarro o daño axonal difuso. Se describen los marcadores más importantes de maltrato infantil (marcador indica un signo observable macroscópicamente que significa la posible existencia de daño axonal difuso, no demostrable macroscópicamente) como son la hemorragia subdural, hemorragia subaracnoidea y las hemorragias retinianas y se exponen las características del daño axonal difuso y del edema cerebral en los niños. En conclusión, este artículo realiza una revisión del estado actual de conocimiento acerca de la patogénesis, rasgos clínicos y hallazgos de autopsia en los casos de muerte por TCE relacionadas con maltrato infantil. El objetivo no es otro que informar al patólogo forense sobre el adecuado diagnóstico así como la interpretación y correlación clínica de estas lesiones.
 

PATOLOGÍA FORENSE PEDIÁTRICA

Simultaneous infant death syndrome: a case report. Ladham S, Koehler SA, Shakir A, Wecht CH. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(1):33-37.
Simultaneous infant death syndrome: a proposed definition and worldwide review of cases. Koehler SA, Ladham S, Shakir A, Wecht CH. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(1):23-32.
Estos dos artículos se comentan juntos al estar firmados por los mismos autores y tratarse del mismo tema. En el primero de ellos se describe un caso de síndrome de muerte súbita simultánea del lactante (simultaneous sudden infant death syndrome o SSIDS) ocurrido en el condado de Allegheny, Pennsylvania, en Febrero de 1998. Dos lactantes gemelas de dos meses de edad, raza negra, fueron halladas muertas en la cuna al mismo tiempo. Después de una profunda investigación de la escena de la muerte, investigación policial, autopsia completa y análisis toxicológicos, no se pudo identificar ninguna causa específica de muerte por lo que se concluyó que las muertes habían sido debidas al síndrome de muerte súbita simultánea en lactantes (SMSSL). Aprovechando este caso, se propone una definición del SMSSL que incluye los siguientes elementos diagnósticos: 1) Ambos lactantes deben cumplir los criterios del síndrome de muerte súbita de forma individual, 2) los lactantes deben ser gemelos mono o dizigóticos y 3) el período de tiempo entre las muertes no debe ser superior a las 24 horas.

Utilizando los criterios expuestos, en el segundo artículo se realiza la primera revisión de la literatura médica sobre los casos publicados de SMSSL desde 1900 hasta 1998 en todo el mundo. La revisión da como resultado 41 pares de casos de SMSSL que se analizan uno a uno según el lugar de la muerte, resumen de las circunstancias de la muerte y evaluación de los casos según los criterios de la definición propuesta. Según los autores, solo 12 pares de gemelos cumplen los tres criterios (29.2%), 9 pares de gemelos cumplen dos criterios (21.9%), se ofrece una causa alternativa de muerte en cinco pares de gemelos (12.1%) y en los restantes 15 pares de gemelos (36.6%) solo se exponía una información muy limitada por lo que no se pudo alcanzar ninguna conclusión. Uno de los casos revisados que cumplía los tres criterios de la definición propuesta es el publicado por nuestro compañero y médico forense de Málaga, el Dr. Valentín Ramos (Ramos V, Hernandez AF, Villanueva E. Simultaneous death of twins. Am J Forensic Med Pathol 1997;18:75-78).
 

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

Epilepsia y permiso de conducir. Villanueva-Gómez F, Salas-Puig J, Fernandez-Miranda MC, de Juan J. Rev Neurol 2000;31(12):1184-1192.(www.revneurol.com/3112/j121184.pdf)
La epilepsia no es un impedimento absoluto para el manejo de automóviles, en contra de lo que se pensaba hace años cuando se consideraba que esta enfermedad era un obstáculo total en todas las formas clínicas. Es extremadamente difícil pronunciarse por la autorización o denegación del permiso de conducir en el enfermo que padece crisis de forma que es necesario encontrar un equilibrio entre la seguridad en el tráfico, cada vez más comprometida, y los intereses materiales del enfermo epiléptico puesto que el uso de un vehículo a motor está lejos de ser hoy día un lujo convirtiéndose en una ayuda indispensable para el ciudadano. La experiencia demuestra que muchos epilépticos sin déficit psíquico conducen y que las crisis epilépticas únicamente son responsables de un pequeño número de accidentes de tráfico. En este artículo, los autores hacen un análisis pormenorizado de la nueva regulación de la obtención y renovación del permiso de conducir (Reglamento General de Conductores aprobado por RD 772/97 de 30 de Mayo, BOE nº135 de 6 de Junio) y concretamente del apartado 9.2 que se refiere a la epilepsia y crisis convulsivas de otra etiología. En su apartado primero se señala que no se puede obtener el permiso de conducir para vehículos del grupo 1 (motocicletas y automóviles de turismo) cuando se tienen crisis en el último año (en el anterior reglamento de 1985, era necesario estar dos años libre de crisis). Para los vehículos del grupo 2 (taxis, camiones y autobuses) es necesario estar libre de crisis y sin tratamiento en los últimos cinco años. En ambos casos es necesario el informe favorable de un neurólogo en el que se haga constar el diagnóstico, cumplimiento del tratamiento, frecuencia de las crisis y que el tratamiento farmacológico no impide la conducción (vehículos del grupo 1) o que no han precisado tratamiento ni han padecido crisis durante los últimos cinco años (vehículos del grupo 2). El período de vigencia del permiso de conducir será de dos años como máximo. Para los vehículos del grupo 1, en el caso de ausencia de crisis durante los últimos tres años, el período de vigencia será de cinco años como máximo. También se realiza una revisión de la doctrina sobre esta cuestión en los países más significativos y se propone una unificación de criterios en cuanto a plazos libres de crisis, modificación del lenguaje respecto a algunas de ellas, vigencia del permiso, análisis del informe médico y la responsabilidad del mismo en caso de daños a terceros por accidente de tráfico.
 

ÉTICA MÉDICA

At the coalface: ethics in clinical practice. Randomised clinical trials: a source of ethical dilemmas. Verdú-Pascual F, Castelló-Ponce A. J Med Ethics 2001;27:177-178 (www.jmedethics.com).
En una revisión de varias publicaciones dirigidas a valorar los pros y contras de la realización de trombolisis sistemática versus angioplastia primaria como tratamiento de elección en casos de infarto agudo de miocardio, se obtiene como conclusión fundamental una mayor tasa de supervivencia con angioplastia que con trombolisis tanto en las primeras horas postinfarto (mortalidad del 2.8% frente al 10%) como en los seis meses siguientes (mortalidad del 4.6% frente al 11.7%). En opinión de los autores, si el estudio duró cinco años con los resultados expuestos, a la mitad del período los datos ya orientarían hacia una diferencia significativa entre los dos tratamientos. Teniendo en cuenta estas circunstancias, ¿es éticamente aceptable exponer al resto de los pacientes a dos tipos de terapia que ofrecen resultados tan significativamente diferentes?. Desde un punto de vista teórico, si se hubiera usado la angioplastia primaria para tratar al resto de los pacientes se podrían haber salvado en total doce o trece vidas más. Otra cuestión que se plantea en estos estudios es la validez del consentimiento informado al participar en el ensayo clínico. ¿Es una unidad de cuidados intensivos, donde un paciente es tratado de una situación de amenaza a la vida, el lugar ideal para obtener un consentimiento válido para participar en un ensayo clínico aleatorio?. Por otra parte, a medida que avanzaba la investigación y los resultados apuntaban hacia un tratamiento como mejor opción que otro, ¿se le dio a los pacientes toda esta información al participar en el estudio?. Los autores dudan que sea moralmente aceptable no informar al paciente que existe una opción terapéutica que puede prevenir un mayor número de muertes.

Los avances médicos son deseables y están estrechamente ligados a la investigación clínica pero ciertos procedimientos de estudio pueden entrar en conflicto con los principios fundamentales de la ética y los códigos de conducta en medicina. Este artículo es una llamada a la reflexión en este tema cuando los investigadores clínicos se enfrentan al dilema de elegir al azar entre dos tratamientos y van conociendo a través de los resultados de la investigación que uno es mejor que otro.

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