SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla

PATOLOGÍA FORENSE PEDIATRICA

Sudden unexpected non-violent death between 1 and 19 years in north Spain. B Morentin, B Aguilera, PM Garamendi, MP Suarez-Mier. Arch Dis Child 2000;82(6):456-461.

Muchos estudios se han dedicado al análisis de la muerte súbita del lactante y del adulto, pero las referencias a la muerte súbita infantil y del adolescente son escasas en la literatura médica en general y médico legal en particular. En este artículo, los autores investigan las muertes súbitas inesperadas en una población de edad comprendida entre 1 y 19 años (infancia y adolescencia) ocurridas en la provincia de Vizcaya durante un período de 8 años (1990-97). En el examen de cada caso se tuvieron en cuenta los antecedentes clínicos, las circunstancias de la muerte y los resultados de una autopsia médico forense completa.

Durante los 8 años del estudio se investigaron 299 muertes entre 1 y 19 años. De ellas, 253 casos (85%) fueron por mecanismo violento y 46 casos (15%) por causas naturales. De estas últimas se excluyeron 12 casos debido a la existencia de patología severa previa, por lo que el número final quedó constituido por 34 casos (25 varones y 9 mujeres con edad media de 16 años). La tasa de mortalidad por muerte súbita en este grupo de edad fue de 1.7:100.000 personas y año, similar a la publicada en estudios previos sobre población general.

En contraste con la muerte súbita en el adulto donde la patología fundamental es la arteriosclerosis coronaria, la muerte súbita en niños y adolescentes es el resultado de diferentes causas. En este estudio, las muertes súbitas fueron clasificadas según su origen en cinco grupos:

1) Origen cardíaco, 10 casos (destacan la cardiopatía arritmogénica, 3 casos, y la cardiopatía hipertrófica, 2 casos)

2) Origen extracardíaco, 13 casos.

            a) Respiratorio, 6 casos (destaca la muerte súbita en asmáticos, 3 casos)

            b) Neurológico, 5 casos (destaca la hemorragia subaracnoidea, 2 casos)

            c) Otros, 2 casos(coma diabético y meningococemia fulminante)

3) Causa indeterminada, 11 casos.

En la discusión, los autores hacen hincapié en el alto porcentaje de muertes inexplicadas (32%), superior al descrito en estudios previos (5-20%). Esta discrepancia puede estar relacionada con varios factores como: 1/ Criterios diagnósticos utilizados para considerar determinadas anomalías estructurales, sobre todo cardíacas, como causa suficiente de muerte; 2/ Intervalo de tiempo entre el comienzo de los síntomas y la muerte (6 horas); 3/ Edad del fallecimiento en los primeros años de vida (próxima al límite de edad descrito para el síndrome de la muerte súbita del lactante) y 4/ Alto porcentaje de muertes inexplicadas ocurridas en la cama. Por ello consideran que es necesaria una mayor investigación acerca de la epidemiología, etiología, patogenia y circunstancias que rodean a la muerte súbita inexplicada en los jóvenes e incluso definir a esta entidad clínica como una nueva categoría diagnóstica.

PATOLOGÍA FORENSE

A triad of laryngeal hemorrhages in strangulation: A report of eight cases. Pollanen MS. J Forensic Sci 2000;45(3):614-618.

Los hallazgos macroscópicos que más frecuentemente se han descrito en la compresión homicida del cuello son las lesiones externas del cuello, lesiones del complejo hioideo-laríngeo y lesiones hemorrágicas de varios tipos. En la estrangulación manual, se suelen observar petequias o hemorragias amplias en la conjuntiva, cara, tejidos blandos del cuello y en la superficie de faringe y laringe. No obstante, la ausencia de criterios diagnósticos morfológicos generalmente aceptados en la estrangulación determina que su diagnóstico sea difícil en los casos en los que existe una sospecha de estrangulación, pero los hallazgos autópsicos son mínimos o incluso están ausentes. Este problema puede ser resuelto, en parte, mediante la caracterización sistemática y objetiva de lesiones sutiles o poco reconocidas que aparecen en la estrangulación.

En este artículo, el autor describe el resultado de los análisis histológicos realizados en la laringe en ocho casos de estrangulación manual. Los 8 casos correspondían a mujeres con una edad media de 26 años (rango 20-50 años), y el diagnóstico de estrangulación manual se basó en los marcadores postmortem comúnmente aceptados. Todos los casos presentaban petequias subconjuntivales y contusión multifocal profunda en los músculos del cuello. Siete casos tenían lesiones evidentes en la parte anterior del cuello en forma de abrasiones o contusiones. Dos casos tenían fractura del hueso hioides.

En el análisis histopatológico se observó que todos los casos presentaban hemorragias laríngeas intracartilaginosas (una lesión descrita recientemente por el mismo autor que es habitual en mujeres jóvenes víctimas de estrangulación [Pollanen MS, McAuliffe DN. Intra-cartilaginous laryngeal hemorrhages and strangulation. Forensic Sci Int 1998;93:13-20] ), asociada a hemorragias laríngeas subepiteliales y a hemorragias musculares intralaríngeas formando una "triada" de hemorragias. En cinco casos, esta triada de hemorragias se acompañaba de microfracturas de los cartílagos laríngeos, el cricoides en tres casos y la lámina del tiroides en dos casos.

En base a estos hallazgos, el autor considera que el reconocimiento de esta triada de hemorragias laríngeas asociada a microfracturas de los cartílagos laríngeos puede contribuir al diagnóstico de estrangulación, especialmente en las muertes sospechosas de mujeres jóvenes que no presentan los clásicos signos de estrangulación en el examen de autopsia.

TOXICOLOGÍA/PATOLOGÍA FORENSE

Postmortem redistribution of morphine an its metabolites. Gerostamoulos J, Drummer OH. J Forensic Sci 2000;45(4):843-845.

Mientras que el fenómeno de la redistribución postmortem ha sido descrito en numerosas drogas, pocos estudios han evaluado la redistribución de la morfina y sus metabolitos en tejidos postmortem. La hipótesis de redistribución postmortem de la morfina se ha derivado de estudios en ratas en los que se detectaron concentraciones elevadas de morfina libre en sangre cardíaca durante un período de 24 horas. Se ha sugerido como una probable explicación para el aumento de los niveles de morfina libre en algunos tejidos la posibilidad de hidrólisis de la glucuronil morfina a morfina.

En este estudio, los autores analizan la redistribución postmortem de la morfina y sus metabolitos (3-glucuronil morfina, 6-glucuronil morfina, normorfina, morfina libre y morfina total) mediante HPLC en 40 casos de muertes relacionadas con el consumo de heroína. En muestras de sangre tomadas de región femoral, subclavia y corazón, las concentraciones de morfina y sus metabolitos eran similares aunque con ligero aumento, no significativo, en la sangre procedente del corazón. Por otro lado, tampoco se observó una diferencia significativa entre las concentraciones de heroína y sus metabolitos obtenidas de sangre femoral al ingresar el cadáver en el Instituto de Medicina Legal y al realizar la autopsia (la media de intervalo portmortem fue de 59 horas). Teniendo en cuenta estos resultados, los autores consideran que la  redistribución postmortem de la morfina es poco probable. Desde el punto de vista práctico se ha recomendado el uso de sangre periférica, fundamentalmente de la vena femoral, para los análisis toxicológicos, ya que aporta una concentración más representativa de la droga en el momento del fallecimiento. Los datos expuestos en este estudio apoyan esta recomendación, ya que en la sangre femoral aparecía la mínima concentración de morfina. No obstante, si la sangre se extrae de otros lugares solo se puede esperar un ligero aumento en la concentración de morfina y sus metabolitos.

ODONTOLOGÍA FORENSE

Anatomical location of bitemarks and associated findings in 101 cases from the United States. Pretty IA, Sweet D. J Forensic Sci 2000;45(4):812-814.

El conocimiento de la localización anatómica de las mordeduras humanas es de gran utilidad para todos aquellos profesionales de las ciencias forenses implicados en el estudio de las víctimas de delitos (odontólogos, patólogos, médicos forenses, etc.), ya que ello puede ayudar a la adecuada investigación del caso. No es infrecuente que la víctima de un delito muerda a su agresor como mecanismo de defensa, por lo que la mordedura puede ser encontrada en la superficie corporal del sospechoso. El adecuado estudio de esta marca puede servir para establecer un vínculo entre ambos, por lo que se recomienda que el sospechoso de una agresión sea examinado en busca de lesiones de mordedura, sobre todo en los casos en los que la víctima manifieste haber mordido al agresor.

Estudios previos basados en informes hospitalarios (Vale y Noguchi, 1983) pusieron de manifiesto que la mayor parte de las mordeduras se asentaban en las extremidades superiores, fundamentalmente las manos. No obstante, otros estudios basados en casos forenses (Harvey, 1976) describían que el mayor porcentaje de las mordeduras se situaba en las mamas y un menor número en las extremidades.

En este estudio, los autores obtuvieron información acerca de las mordeduras en la Biblioteca del Tribunal de Apelación de los Estados Unidos utilizando la base de datos Lexis durante un período de 28 años (1972-1999). El número total de las mordeduras incluidas en el estudio fue de 148, incluyendo 4 casos encontrados en substratos inanimados (manzana, queso, pañuelo de papel y sandwich). La localización anatómica de las diferentes mordeduras analizadas, con independencia de edad o sexo, correspondía por orden de frecuencia a las mamas (31.3%), las extremidades superiores (18.8%), las extremidades inferiores (13.1%) y la región genital (7.6%), teniendo en cuenta que en el 48% de los casos había más de una mordedura en la misma persona. Las mordeduras se observaron en adultos en el 81.3% de los casos y en menores de 18 años en el 16.7% restante. Los delitos que más frecuentemente se asociaban con las mordeduras eran: homicidio, incluyendo el intento de homicidio, (53.9%), violación (20.8%), agresión sexual (9.7%), maltrato infantil (9.7%), robo (3.3%) y secuestro (2.6%). Las mujeres tienen cuatro veces más probabilidades de ser mordidas que los hombres (83% versus 17%), y las mordeduras están localizadas fundamentalmente en las mamas, extremidades superiores e inferiores en orden decreciente. Los varones son más frecuentemente mordidos en las extremidades superiores, espalda y manos, teniendo en cuenta que una proporción significativa de estas mordeduras (superior al 50%) está presente en autores de delitos y están producidas por un mecanismo de defensa.

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

Risks and benefits of prophylaxis against venous thromboembolism in orthopaedic surgery. Gillespie W, Murray D, Gregg PJ, Warwick D. J Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B(4):475-479.

En Inglaterra, los informes de dos grupos de consenso sobre los factores de riesgo tromboembólico han recomendado la realización rutinaria de profilaxis tromboembólica después de procedimientos de cirugía ortopédica mayor en las extremidades inferiores. Para alcanzar estas conclusiones se tuvo en cuenta una graduación del riesgo basado en la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) fatal. Todos los lesionados que habían sufrido traumatismos importantes o que debían ser intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera, colocación de prótesis total de cadera o prótesis total de rodilla, fueron considerados de alto riesgo lo que aconsejaba el uso de profilaxis tromboembólica específica además de las medidas generales como adecuada hidratación y movilización precoz. No obstante, en otras informaciones médicas se ha considerado que la incidencia de TEP después de una intervención de prótesis total de cadera es muy pequeña (1-2 por 1000) por lo que los riesgos inherentes a la profilaxis tromboembólica pueden ser superiores a los pretendidos beneficios.

Los autores de este trabajo realizan una revisión de la situación actual de este problema teniendo en cuenta diversos factores:

1. Riesgo de TVP. En las intervenciones de prótesis total de rodilla y cadera, estudios mediante venografía ascendente bilateral han identificado TVP a cualquier nivel de la extremidad inferior entre un 30-60% de los pacientes y TVP en los segmentos proximales entre un 10-20%. Estos niveles son considerados de alto riesgo.

2. Riesgo de TEP. El estándar de referencia para el diagnóstico de TEP fatal es la autopsia y en el sujeto vivo la angiografía pulmonar. Se estima que la incidencia media del TEP secundario a prótesis total de cadera o de rodilla se sitúa entre 0.1-0.5%. No obstante, en ancianos que son sometidos a intervención quirúrgica por fractura de cadera, la incidencia es más alta, aproximadamente un 4%. Estas cifras se consideran de alto riesgo.

3. Beneficios y riesgos de los agentes farmacológicos. Hay una importante evidencia en todos los ensayos quirúrgicos acerca de la efectividad de la heparina a bajas dosis y de los agentes antiplaquetarios en la reducción de la incidencia de la TVP y el TEP que puede llegar al 40-60%. Los efectos adversos más importantes son los episodios de sangrado que pueden aparecer en un 2% de los casos. Otro de los fármacos utilizados es la heparina de bajo peso molecular que es la profilaxis farmacológica de elección entre los traumatólogos ingleses. En términos generales se considera que su efectividad profiláctica es mayor a los dos fármacos previos y que las complicaciones de sangrado son menores, alrededor del 0.5%. Los anticoagulantes orales tienen la desventaja de requerir controles periódicos de laboratorio.

4. Métodos mecánicos. No hay información clara acerca de la incidencia del uso de las medias de compresión en la prevención de la TVP. Las bombas de compresión en el pie o la pierna parecen tener un efecto beneficioso similar a la profilaxis farmacológica sin los riesgos de sangrado. Las complicaciones se sitúan a nivel de los tejidos blandos y, por otra parte, hay problemas con el cumplimiento del tratamiento.

5. Pacientes de alto riesgo. Los estudios epidemiológicos indican que la incidencia de TVP aumenta con la edad. Los principales factores de riesgo que hay que tener en cuenta en pacientes sometidos a cirugía mayor de las extremidades inferiores o inmovilización prolongada con yeso son: antecedentes de TVP o TEP, evidencia clínica de insuficiencia venosa, obesidad marcada, gestación o puerperio, consumo de estrógenos a altas dosis, tumor maligno, enfermedad inflamatoria intestinal y parálisis de la extremidad inferior.

6. Aplicación práctica. Los traumatólogos deberían usar profilaxis farmacológica en todos los pacientes de alto riesgo en los que los beneficios potenciales sean mayores que los riesgos. La inclusión de profilaxis mecánica debería ser considerada. En pacientes sin factores de riesgo personal que son movilizados muy pronto después de la cirugía, la intervención de prótesis total de cadera y de rodilla se considera un procedimiento de moderado en lugar de alto riesgo. Todos los pacientes sometidos a intervención por fractura de cadera o un traumatismo mayor deben ser considerados de alto riesgo. Para los pacientes con riesgo moderado, el uso de métodos mecánicos alternativos puede estar justificado, como son las bombas de compresión en el pie. La duración óptima de la profilaxis no está clara, sobre todo después del alta hospitalaria. La pauta utilizada actualmente se basa en programas de administración de siete a diez días.

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