Cuadernos de

Medicina Forense

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SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

 


Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla


 

MUERTE SÚBITA INFANTIL

Factors associated with caregiver´s choice of infant sleep position, 1994-1998. The national infant sleep position study. Willinger M, Ko CW, Hoffman HJ, Kessler RC, Corwin MJ. JAMA 2000;283(16):2135-2142.
En la primavera de 1992, la Asociación Americana de Pediatría (AAP) publicó una recomendación promoviendo la posición no prona durante el sueño de los lactantes sanos como medida para reducir el riesgo del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL). Esta recomendación se extendió en Junio de 1994 con la puesta en marcha de una campaña nacional de educación pública bajo el lema "dormir sobre la espalda" (Back to Sleep) en la que colaboraron diversas agencias estatales de salud pública y organizaciones de afectados por el SMSL. En noviembre de 1996, la AAP revisó la campaña sobre la posición durante el sueño enfatizando que el decúbito supino es la posición más aconsejable pero que el decúbito lateral también es una alternativa aceptable. Entre 1994 y 1998 el decúbito prono disminuyó del 44% al 17% en los lactantes de raza blanca y entre el 53% y 32% en los de raza negra mientras que el decúbito supino aumentó del 27% al 58% en los lactantes de raza blanca y del 17% al 31% en los de raza negra. La incidencia del SMSL en USA tuvo un descenso progresivo entre 1992 y 1996, y en 1997 alcanzó una meseta situándose en el 0.77 por mil nacidos vivos, lo que supone una disminución del 38% sobre las cifras previas. Un descenso parecido se ha observado en otros países que pusieron en marcha campañas similares para evitar el decúbito prono durante el sueño. A pesar de que parte del descenso en la incidencia del SMSL puede ser atribuida a cambios en otros factores, como la disminución del consumo de cigarrillos en las mujeres embarazadas, la mayor parte del mismo se relaciona con los cambios en la posición durante el sueño. El mecanismo fisiopatológico por el que la posición en decúbito prono supone un factor de riesgo para sufrir el SMSL no es suficientemente conocido. No obstante, se ha observado que los lactantes fallecidos súbitamente presentan características que sugieren anomalías en la función del sistema nervioso autónomo así como en el mecanismo de despertar. El decúbito supino reduce el riesgo de sobrecalentamiento y la reinhalación de aire espirado, rico en dióxido de carbono y pobre en oxígeno, y aumenta los mecanismos de despertar en comparación con el decúbito prono.

Decreased serotonergic receptor binding in rhombic lip-derived regions of the medulla oblongata in the sudden infant death syndrome. Panigrahy A, Filiano J, Sleeper LA, Mandell F, Valdes-Dapena M, Krous HF, Rava LA, Foley E, Frost White W, Kinney HC. J Neuropathol Exp Neurol 2000;59 (5):377-384.
A pesar de la importante reducción en la incidencia del SMSL observada en USA como consecuencia de la campaña nacional para evitar el decúbito prono, este síndrome continúa siendo la primera causa de mortalidad en el período post-neonatal con una incidencia aproximada del 0.8 por mil nacidos vivos. Actualmente se considera que el SMSL, o al menos un subgrupo del mismo, está en relación con anomalías en el desarrollo del tronco cerebral, concretamente en la parte ventral del bulbo raquídeo. En la parte ventral del bulbo se encuentra el núcleo arcuato en el que los mismos autores describieron en 1995 defectos aislados en los receptores muscarínicos en víctimas de SMSL. Estos defectos en el desarrollo determinan una alteración de las respuestas fisiológicas que protegen contra la hipoxia, hipercapnia, apena refleja y/o hipotensión durante el sueño.


En este estudio, los autores analizan 84 troncos cerebrales (52 casos de SMSL, 15 controles fallecidos de forma aguda y 15 controles con historia de hipoxemia crónica) mediante autoradiografía cuantitativa utilizando ligandos para receptores de serotonina en 19 núcleos diferentes del tronco cerebral. Los resultados ponen de manifiesto que, de los 19 núcleos analizados, la unión a receptores de serotonina estaba disminuida en el núcleo arcuato y en el núcleo del rafe oscuro (parte del complejo del rafe caudal) en casos de SMSL comparados con controles agudos ajustados por edad. Además se observa una reducción estadísticamente significativa en otras regiones del bulbo que contienen células serotoninérgicas como son la oliva principal inferior y la zona reticular intermedia. Todos estos núcleos tienen el mismo origen embriológico, el labio rómbico situado en la unión bulbo-protuberancial.


Estos hallazgos confirman hipótesis previas que relacionan el SMSL con anomalías en el desarrollo de la superficie ventral del bulbo. Los autores consideran que el déficit es más global de lo que inicialmente se creía ya que afecta a campos diferentes pero relacionados entre sí como son los neurotransmisores (serotonina), desarrollo embrionario (labio rómbico) y funcionalismo cerebral (actividad de sistema nervioso autónomo, termoregulación, respiración y control de la vía aérea superior). En la disminución de neurotransmisores en estas áreas cerebrales subyace un fallo en las respuestas fisiológicas que protegen contra la asfixia o hipercapnia durante el sueño que se pueden ver complicadas con la posición en decúbito prono o en decúbito supino si la cara está tapada.
 


MALTRATO INFANTIL

Fatal child abuse by forced water intoxication. Arieff AI, Kronlund BA. Pediatrics 1999;103(6 I):1292-1295.
La intoxicación por ingestión masiva de agua con encefalopatía hiponatrémica ha sido descrita de forma extensa en la edad prepuberal como una patología potencialmente letal. Una causa rara de encefalopatía hiponatrémica es el maltrato infantil por ingestión forzada de agua. En este trabajo, los autores describen los casos de dos niñas y un niño con edad media de 10 años que fallecieron en USA como consecuencia de una ingestión forzada de agua en un contexto de maltrato infantil. En ellos analizaron diferentes variables como: tipo de maltrato infantil, presentación clínica, electrolitos y gases en la sangre, hallazgos de autopsia y destino de los agresores. En los tres casos, los niños fueron forzados a beber grandes cantidades de agua de una sola vez (sobre 6 litros) como forma de castigo por mala conducta. Clínicamente presentaron incontinencia fecal y urinaria, vómitos, trastorno del comportamiento, convulsiones y parada respiratoria. En la analítica sanguínea se observó hipoxemia e hiponatremia. A pesar de que todos mostraban amplios signos de maltrato físico, el antecedente de ingestión forzada de agua no se comunicó a los médicos por lo que ninguno de ellos fue tratado de la hiponatremia lo que determinó su fallecimiento a las 36 horas de su ingreso en el hospital. En la autopsia los tres casos presentaban edema cerebral con herniación del tronco cerebral y edema pulmonar. Los autores llaman la atención acerca de este nuevo tipo de maltrato infantil, generalmente fatal, que se asocia a niños que presentan otro tipo de daño físico. Los médicos deben tener en cuenta esta posibilidad de maltrato infantil, ya que la hiponatremia es un cuadro habitualmente reversible si se realiza el tratamiento adecuado.
 


TOXICOLOGÍA/PATOLOGÍA FORENSE

Putrefactive pleural effusions as an alternative sample for drug quantification. Sims DM, Lokan RJ, James RA, Felgate PD, Felgate HE, Gardiner J, Vozzo DC. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(4):343-346.
En la investigación médico-legal de muertes sospechosas de estar relacionadas con el consumo de drogas de abuso, en ocasiones es necesario examinar cadáveres en estado de putrefacción. En estos casos, las muestras habituales para análisis toxicológico (sangre, orina, contenido gástrico) están casi siempre ausentes. No obstante, en la cavidad torácica se puede obtener derrame pleural teñido con sangre en cantidad suficiente lo que representa una fuente alternativa de análisis toxicológico. En el laboratorio, las muestras líquidas son más fáciles de manejar que el tejido y los protocolos de análisis toxicológico diseñados para sangre se pueden adaptar fácilmente al derrame pleural. Por otra parte, las muestras de hígado en fase de putrefacción contienen numerosos productos de descomposición que interfieren con los procedimientos de análisis de drogas. En este artículo, los autores investigan si cualquier tóxico que ingresa en el organismo puede ser detectado en el derrame pleural y en caso afirmativo, si se puede establecer una correlación entre la concentración en el derrame pleural y la sangre. Para ello utilizaron cadáveres en estado de putrefacción en los que se podía disponer de muestras de derrame pleural (10 cc), sangre de la vena ilíaca externa (10 cc) e hígado (250 g). Realizaron una comparación entre las concentraciones obtenidas en el derrame pleural y la sangre (21 casos para 20 tóxicos diferentes) y entre el derrame pleural y el hígado (27 casos para 23 tóxicos diferentes). En ambos casos se analizaron tóxicos orgánicos de carácter básico y ácido en rango terapéutico, tóxico y letal. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, los autores concluyen que el derrame pleural teñido de sangre es una alternativa adecuada para el análisis de drogas de abuso en cadáveres en avanzado estado de putrefacción en los que no se pueden obtener muestras de sangre. La interpretación de las concentraciones de drogas en el derrame pleural se puede hacer a través de las bases de datos existentes sobre drogas en sangre con bastante fiabilidad.
 


PATOLOGÍA FORENSE

Postmortem diagnosis of unsuspected diabetes mellitus established by determination of decedent´s hemoglobin A 1c level. Khuu HM, Robinson CA, Brissie RM, Konrad RJ. J Forensic Sci 1999;44(3):643-646.
Aproximadamente 15.7 millones de norteamericanos padecen una diabetes mellitus, la mayor parte de los casos pertenecen al grupo II (no insulinodependiente) y se estima que unos 5.4 millones están sin diagnosticar. La diabetes está también infradeclarada en los certificados de defunción, como enfermedad y como causa de muerte. Quizás una de las razones que explicaría este hecho es que los niveles de glucemia postmortem son difíciles de interpretar. Por este motivo, el humor vítreo se ha convertido en un fluido bastante utilizado para el análisis de la glucosa. Para el diagnóstico postmortem de diabetes cetoacidótica, la elevación de las cifras de glucosa en el humor vítreo y la presencia de cuerpos cetónicos, puede ser suficiente. No obstante, la glucosa en el humor vítreo está también sujeta a glucólisis y, en el caso de la hiperglucemia hiperosmolar no-cetónica observada en la diabetes tipo II, el aumento de cuerpos cetónicos puede no estar presente. En los pacientes diabéticos, se usa de forma rutinaria el nivel de hemoglobina glicosilada o glicada (HB A 1c) que informa de la cifra de glucemia media en un período de 4-8 semanas previas a su determinación. Una vez formada, la Hb A 1c es bastante estable por lo que ha sido propuesta como una ayuda en el diagnóstico postmortem de la diabetes.


En este artículo se presenta el caso de un varón de 39 años sin antecedentes patológicos conocidos, excepto abuso de alcohol, que fue hallado muerto en el domicilio. El fallecido había presentado pérdida de apetito y polidípsia una semana y media antes del fallecimiento. El examen de autopsia era inespecífico sin evidenciar una causa anatómica que explicara el fallecimiento (congestión visceral generalizada de grado severo, congestión y edema pulmonar, esteatosis hepática de grado moderado y dilatación miocárdica). El análisis toxicológico realizado en sangre y orina sólo puso de manifiesto una alcoholemia de 0.2 g/l. La glucosa en humor vítreo era de 502 mg/dl y el potasio de 8.0 mol/l por lo que se determinó el nivel de glucosa en sangre que era de 499 mg/dl. En la orina únicamente se observaron trazas de cuerpos cetónicos. El análisis de la hemoglobina glicosilada puso de manifiesto un valor de 10.6%. El valor de la hemoglobina glicosilada obtenido en 14 cadáveres no diabéticos, utilizados como control, tenía un rango que oscilaba entre 4.6-6.8%. Teniendo en cuenta estos resultados se pudo concluir que la muerte fue debida a una hiperglucemia hiperosmolar, no cetónica, en un paciente diabético no diagnosticado. Con el objetivo de ayudar en la interpretación de los datos clínicos, el caso es comparado con los resultados observados en un caso de fallecimiento similar en una paciente diabética conocida. Los autores consideran que la determinación de la hemoglobina glicosilada es una herramienta importante para el diagnóstico postmortem de la diabetes mellitus y para la determinación de la causa de la muerte en determinados casos.
 


GINECOLOGÍA FORENSE/HEMOGENÉTICA FORENSE

Superfecundation and dual paternity in a twin pregnancy ending with placental abruption. J Forensic Sci 2000;45(1):181-183.
Los gemelos bizigóticos pueden ser el resultado de una relación sexual única en la que se fertilizan dos óvulos. La fecundación de dos óvulos del mismo ciclo menstrual en dos actos sexuales separados realizados con el mismo varón se denomina superfecundación monopaternal, mientras que la fecundación de dos óvulos en dos actos sexuales separados realizados por dos varones diferentes se denomina heterosuperfecundación o superfecundación bipaternal. La fecundación de un óvulo cuando existe un embarazo previo se denomina superfetación.


La sospecha de doble paternidad en el embarazo gemelar es parte del folclore y la leyenda en muchas culturas. Hasta que se descubrieron los marcadores sanguíneos eritrocitarios y posteriormente las técnicas de HLA sólo se habían descrito casos anecdóticos en los que los rasgos antropométricos y faciales de unos gemelos eran tan marcadamente diferentes que obligaban a asumir una doble paternidad. Recientemente, muchos casos de paternidad doble se han confirmado mediante análisis de ADN.


En este artículo se describe el caso de una mujer de 26 años embarazada de gemelos varones que presentó un desprendimiento prematuro de placenta a las 33 semanas de gestación por lo que se tuvo que practicar una cesárea de urgencia. Como compartían una única placenta, tenían el mismo peso y el mismo sexo, se consideró que eran gemelos monozigóticos. No obstante, el examen de la placenta puso de manifiesto una placenta monocorial, biamniótica. Con posterioridad al nacimiento, el matrimonio presenta una demanda de separación y en el transcurso de la misma el marido manifiesta sus dudas acerca de la paternidad de los gemelos por lo que inicia un procedimiento de impugnación de la paternidad. Nueve meses después del nacimiento, el tribunal ordenó una investigación biológica de la paternidad. Se analizaron muestras de sangre de la madre, marido, amante, gemelo 1 y gemelo 2 mediante procedimientos serológicos (grupos sanguíneos eritrocitarios, proteínas plasmáticas y enzimas eritrocitarias) y de biología molecular (ADN mediante reacción en cadena de polimerasa -PCR- y polimorfismo basado en la longitud de los fragmentos de restricción -RFLP-). El resultado de estas pruebas puso de manifiesto que la probabilidad del marido de ser el padre del gemelo nº 2 era del 99.999957 mientras que la probabilidad del amante de ser el padre del gemelo nº 1 era de 99.999962. De esta forma quedó demostrado que los dos gemelos tenían padres biológicos diferentes. El nacimiento de gemelos o mellizos engendrados por padres diferentes es una circunstancia rara en los humanos ya que se han descrito menos de 30 casos en los últimos 200 años. No obstante, se ha previsto un aumento en la detección de estos casos en el futuro.

 

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