SEMINARIO BIBLIOGR�FICO

Joaqu�n Lucena Romero

M�dico Forense. Sevilla

MUERTE S�BITA INFANTIL

Factors associated with caregiver�s choice of infant sleep position, 1994-1998. The national infant sleep position study. Willinger M, Ko CW, Hoffman HJ, Kessler RC, Corwin MJ. JAMA 2000;283(16):2135-2142.
En la primavera de 1992, la Asociaci�n Americana de Pediatr�a (AAP) public� una recomendaci�n promoviendo la posici�n no prona durante el sue�o de los lactantes sanos como medida para reducir el riesgo del s�ndrome de la muerte s�bita del lactante (SMSL). Esta recomendaci�n se extendi� en Junio de 1994 con la puesta en marcha de una campa�a nacional de educaci�n p�blica bajo el lema "dormir sobre la espalda" (Back to Sleep) en la que colaboraron diversas agencias estatales de salud p�blica y organizaciones de afectados por el SMSL. En noviembre de 1996, la AAP revis� la campa�a sobre la posici�n durante el sue�o enfatizando que el dec�bito supino es la posici�n m�s aconsejable pero que el dec�bito lateral tambi�n es una alternativa aceptable. Entre 1994 y 1998 el dec�bito prono disminuy� del 44% al 17% en los lactantes de raza blanca y entre el 53% y 32% en los de raza negra mientras que el dec�bito supino aument� del 27% al 58% en los lactantes de raza blanca y del 17% al 31% en los de raza negra. La incidencia del SMSL en USA tuvo un descenso progresivo entre 1992 y 1996, y en 1997 alcanz� una meseta situ�ndose en el 0.77 por mil nacidos vivos, lo que supone una disminuci�n del 38% sobre las cifras previas. Un descenso parecido se ha observado en otros pa�ses que pusieron en marcha campa�as similares para evitar el dec�bito prono durante el sue�o. A pesar de que parte del descenso en la incidencia del SMSL puede ser atribuida a cambios en otros factores, como la disminuci�n del consumo de cigarrillos en las mujeres embarazadas, la mayor parte del mismo se relaciona con los cambios en la posici�n durante el sue�o. El mecanismo fisiopatol�gico por el que la posici�n en dec�bito prono supone un factor de riesgo para sufrir el SMSL no es suficientemente conocido. No obstante, se ha observado que los lactantes fallecidos s�bitamente presentan caracter�sticas que sugieren anomal�as en la funci�n del sistema nervioso aut�nomo as� como en el mecanismo de despertar. El dec�bito supino reduce el riesgo de sobrecalentamiento y la reinhalaci�n de aire espirado, rico en di�xido de carbono y pobre en ox�geno, y aumenta los mecanismos de despertar en comparaci�n con el dec�bito prono.

Decreased serotonergic receptor binding in rhombic lip-derived regions of the medulla oblongata in the sudden infant death syndrome. Panigrahy A, Filiano J, Sleeper LA, Mandell F, Valdes-Dapena M, Krous HF, Rava LA, Foley E, Frost White W, Kinney HC. J Neuropathol Exp Neurol 2000;59 (5):377-384.
A pesar de la importante reducci�n en la incidencia del SMSL observada en USA como consecuencia de la campa�a nacional para evitar el dec�bito prono, este s�ndrome contin�a siendo la primera causa de mortalidad en el per�odo post-neonatal con una incidencia aproximada del 0.8 por mil nacidos vivos. Actualmente se considera que el SMSL, o al menos un subgrupo del mismo, est� en relaci�n con anomal�as en el desarrollo del tronco cerebral, concretamente en la parte ventral del bulbo raqu�deo. En la parte ventral del bulbo se encuentra el n�cleo arcuato en el que los mismos autores describieron en 1995 defectos aislados en los receptores muscar�nicos en v�ctimas de SMSL. Estos defectos en el desarrollo determinan una alteraci�n de las respuestas fisiol�gicas que protegen contra la hipoxia, hipercapnia, apena refleja y/o hipotensi�n durante el sue�o.

En este estudio, los autores analizan 84 troncos cerebrales (52 casos de SMSL, 15 controles fallecidos de forma aguda y 15 controles con historia de hipoxemia cr�nica) mediante autoradiograf�a cuantitativa utilizando ligandos para receptores de serotonina en 19 n�cleos diferentes del tronco cerebral. Los resultados ponen de manifiesto que, de los 19 n�cleos analizados, la uni�n a receptores de serotonina estaba disminuida en el n�cleo arcuato y en el n�cleo del rafe oscuro (parte del complejo del rafe caudal) en casos de SMSL comparados con controles agudos ajustados por edad. Adem�s se observa una reducci�n estad�sticamente significativa en otras regiones del bulbo que contienen c�lulas serotonin�rgicas como son la oliva principal inferior y la zona reticular intermedia. Todos estos n�cleos tienen el mismo origen embriol�gico, el labio r�mbico situado en la uni�n bulbo-protuberancial.

Estos hallazgos confirman hip�tesis previas que relacionan el SMSL con anomal�as en el desarrollo de la superficie ventral del bulbo. Los autores consideran que el d�ficit es m�s global de lo que inicialmente se cre�a ya que afecta a campos diferentes pero relacionados entre s� como son los neurotransmisores (serotonina), desarrollo embrionario (labio r�mbico) y funcionalismo cerebral (actividad de sistema nervioso aut�nomo, termoregulaci�n, respiraci�n y control de la v�a a�rea superior). En la disminuci�n de neurotransmisores en estas �reas cerebrales subyace un fallo en las respuestas fisiol�gicas que protegen contra la asfixia o hipercapnia durante el sue�o que se pueden ver complicadas con la posici�n en dec�bito prono o en dec�bito supino si la cara est� tapada.
 

MALTRATO INFANTIL

Fatal child abuse by forced water intoxication. Arieff AI, Kronlund BA. Pediatrics 1999;103(6 I):1292-1295.
La intoxicaci�n por ingesti�n masiva de agua con encefalopat�a hiponatr�mica ha sido descrita de forma extensa en la edad prepuberal como una patolog�a potencialmente letal. Una causa rara de encefalopat�a hiponatr�mica es el maltrato infantil por ingesti�n forzada de agua. En este trabajo, los autores describen los casos de dos ni�as y un ni�o con edad media de 10 a�os que fallecieron en USA como consecuencia de una ingesti�n forzada de agua en un contexto de maltrato infantil. En ellos analizaron diferentes variables como: tipo de maltrato infantil, presentaci�n cl�nica, electrolitos y gases en la sangre, hallazgos de autopsia y destino de los agresores. En los tres casos, los ni�os fueron forzados a beber grandes cantidades de agua de una sola vez (sobre 6 litros) como forma de castigo por mala conducta. Cl�nicamente presentaron incontinencia fecal y urinaria, v�mitos, trastorno del comportamiento, convulsiones y parada respiratoria. En la anal�tica sangu�nea se observ� hipoxemia e hiponatremia. A pesar de que todos mostraban amplios signos de maltrato f�sico, el antecedente de ingesti�n forzada de agua no se comunic� a los m�dicos por lo que ninguno de ellos fue tratado de la hiponatremia lo que determin� su fallecimiento a las 36 horas de su ingreso en el hospital. En la autopsia los tres casos presentaban edema cerebral con herniaci�n del tronco cerebral y edema pulmonar. Los autores llaman la atenci�n acerca de este nuevo tipo de maltrato infantil, generalmente fatal, que se asocia a ni�os que presentan otro tipo de da�o f�sico. Los m�dicos deben tener en cuenta esta posibilidad de maltrato infantil, ya que la hiponatremia es un cuadro habitualmente reversible si se realiza el tratamiento adecuado.
 

TOXICOLOG�A/PATOLOG�A FORENSE

Putrefactive pleural effusions as an alternative sample for drug quantification. Sims DM, Lokan RJ, James RA, Felgate PD, Felgate HE, Gardiner J, Vozzo DC. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(4):343-346.
En la investigaci�n m�dico-legal de muertes sospechosas de estar relacionadas con el consumo de drogas de abuso, en ocasiones es necesario examinar cad�veres en estado de putrefacci�n. En estos casos, las muestras habituales para an�lisis toxicol�gico (sangre, orina, contenido g�strico) est�n casi siempre ausentes. No obstante, en la cavidad tor�cica se puede obtener derrame pleural te�ido con sangre en cantidad suficiente lo que representa una fuente alternativa de an�lisis toxicol�gico. En el laboratorio, las muestras l�quidas son m�s f�ciles de manejar que el tejido y los protocolos de an�lisis toxicol�gico dise�ados para sangre se pueden adaptar f�cilmente al derrame pleural. Por otra parte, las muestras de h�gado en fase de putrefacci�n contienen numerosos productos de descomposici�n que interfieren con los procedimientos de an�lisis de drogas. En este art�culo, los autores investigan si cualquier t�xico que ingresa en el organismo puede ser detectado en el derrame pleural y en caso afirmativo, si se puede establecer una correlaci�n entre la concentraci�n en el derrame pleural y la sangre. Para ello utilizaron cad�veres en estado de putrefacci�n en los que se pod�a disponer de muestras de derrame pleural (10 cc), sangre de la vena il�aca externa (10 cc) e h�gado (250 g). Realizaron una comparaci�n entre las concentraciones obtenidas en el derrame pleural y la sangre (21 casos para 20 t�xicos diferentes) y entre el derrame pleural y el h�gado (27 casos para 23 t�xicos diferentes). En ambos casos se analizaron t�xicos org�nicos de car�cter b�sico y �cido en rango terap�utico, t�xico y letal. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, los autores concluyen que el derrame pleural te�ido de sangre es una alternativa adecuada para el an�lisis de drogas de abuso en cad�veres en avanzado estado de putrefacci�n en los que no se pueden obtener muestras de sangre. La interpretaci�n de las concentraciones de drogas en el derrame pleural se puede hacer a trav�s de las bases de datos existentes sobre drogas en sangre con bastante fiabilidad.
 

PATOLOG�A FORENSE

Postmortem diagnosis of unsuspected diabetes mellitus established by determination of decedent�s hemoglobin A 1c level. Khuu HM, Robinson CA, Brissie RM, Konrad RJ. J Forensic Sci 1999;44(3):643-646.
Aproximadamente 15.7 millones de norteamericanos padecen una diabetes mellitus, la mayor parte de los casos pertenecen al grupo II (no insulinodependiente) y se estima que unos 5.4 millones est�n sin diagnosticar. La diabetes est� tambi�n infradeclarada en los certificados de defunci�n, como enfermedad y como causa de muerte. Quiz�s una de las razones que explicar�a este hecho es que los niveles de glucemia postmortem son dif�ciles de interpretar. Por este motivo, el humor v�treo se ha convertido en un fluido bastante utilizado para el an�lisis de la glucosa. Para el diagn�stico postmortem de diabetes cetoacid�tica, la elevaci�n de las cifras de glucosa en el humor v�treo y la presencia de cuerpos cet�nicos, puede ser suficiente. No obstante, la glucosa en el humor v�treo est� tambi�n sujeta a gluc�lisis y, en el caso de la hiperglucemia hiperosmolar no-cet�nica observada en la diabetes tipo II, el aumento de cuerpos cet�nicos puede no estar presente. En los pacientes diab�ticos, se usa de forma rutinaria el nivel de hemoglobina glicosilada o glicada (HB A 1c) que informa de la cifra de glucemia media en un per�odo de 4-8 semanas previas a su determinaci�n. Una vez formada, la Hb A 1c es bastante estable por lo que ha sido propuesta como una ayuda en el diagn�stico postmortem de la diabetes.

En este art�culo se presenta el caso de un var�n de 39 a�os sin antecedentes patol�gicos conocidos, excepto abuso de alcohol, que fue hallado muerto en el domicilio. El fallecido hab�a presentado p�rdida de apetito y polid�psia una semana y media antes del fallecimiento. El examen de autopsia era inespec�fico sin evidenciar una causa anat�mica que explicara el fallecimiento (congesti�n visceral generalizada de grado severo, congesti�n y edema pulmonar, esteatosis hep�tica de grado moderado y dilataci�n mioc�rdica). El an�lisis toxicol�gico realizado en sangre y orina s�lo puso de manifiesto una alcoholemia de 0.2 g/l. La glucosa en humor v�treo era de 502 mg/dl y el potasio de 8.0 mol/l por lo que se determin� el nivel de glucosa en sangre que era de 499 mg/dl. En la orina �nicamente se observaron trazas de cuerpos cet�nicos. El an�lisis de la hemoglobina glicosilada puso de manifiesto un valor de 10.6%. El valor de la hemoglobina glicosilada obtenido en 14 cad�veres no diab�ticos, utilizados como control, ten�a un rango que oscilaba entre 4.6-6.8%. Teniendo en cuenta estos resultados se pudo concluir que la muerte fue debida a una hiperglucemia hiperosmolar, no cet�nica, en un paciente diab�tico no diagnosticado. Con el objetivo de ayudar en la interpretaci�n de los datos cl�nicos, el caso es comparado con los resultados observados en un caso de fallecimiento similar en una paciente diab�tica conocida. Los autores consideran que la determinaci�n de la hemoglobina glicosilada es una herramienta importante para el diagn�stico postmortem de la diabetes mellitus y para la determinaci�n de la causa de la muerte en determinados casos.
 

GINECOLOG�A FORENSE/HEMOGEN�TICA FORENSE

Superfecundation and dual paternity in a twin pregnancy ending with placental abruption. J Forensic Sci 2000;45(1):181-183.
Los gemelos bizig�ticos pueden ser el resultado de una relaci�n sexual �nica en la que se fertilizan dos �vulos. La fecundaci�n de dos �vulos del mismo ciclo menstrual en dos actos sexuales separados realizados con el mismo var�n se denomina superfecundaci�n monopaternal, mientras que la fecundaci�n de dos �vulos en dos actos sexuales separados realizados por dos varones diferentes se denomina heterosuperfecundaci�n o superfecundaci�n bipaternal. La fecundaci�n de un �vulo cuando existe un embarazo previo se denomina superfetaci�n.

La sospecha de doble paternidad en el embarazo gemelar es parte del folclore y la leyenda en muchas culturas. Hasta que se descubrieron los marcadores sangu�neos eritrocitarios y posteriormente las t�cnicas de HLA s�lo se hab�an descrito casos anecd�ticos en los que los rasgos antropom�tricos y faciales de unos gemelos eran tan marcadamente diferentes que obligaban a asumir una doble paternidad. Recientemente, muchos casos de paternidad doble se han confirmado mediante an�lisis de ADN.

En este art�culo se describe el caso de una mujer de 26 a�os embarazada de gemelos varones que present� un desprendimiento prematuro de placenta a las 33 semanas de gestaci�n por lo que se tuvo que practicar una ces�rea de urgencia. Como compart�an una �nica placenta, ten�an el mismo peso y el mismo sexo, se consider� que eran gemelos monozig�ticos. No obstante, el examen de la placenta puso de manifiesto una placenta monocorial, biamni�tica. Con posterioridad al nacimiento, el matrimonio presenta una demanda de separaci�n y en el transcurso de la misma el marido manifiesta sus dudas acerca de la paternidad de los gemelos por lo que inicia un procedimiento de impugnaci�n de la paternidad. Nueve meses despu�s del nacimiento, el tribunal orden� una investigaci�n biol�gica de la paternidad. Se analizaron muestras de sangre de la madre, marido, amante, gemelo 1 y gemelo 2 mediante procedimientos serol�gicos (grupos sangu�neos eritrocitarios, prote�nas plasm�ticas y enzimas eritrocitarias) y de biolog�a molecular (ADN mediante reacci�n en cadena de polimerasa -PCR- y polimorfismo basado en la longitud de los fragmentos de restricci�n -RFLP-). El resultado de estas pruebas puso de manifiesto que la probabilidad del marido de ser el padre del gemelo n� 2 era del 99.999957 mientras que la probabilidad del amante de ser el padre del gemelo n� 1 era de 99.999962. De esta forma qued� demostrado que los dos gemelos ten�an padres biol�gicos diferentes. El nacimiento de gemelos o mellizos engendrados por padres diferentes es una circunstancia rara en los humanos ya que se han descrito menos de 30 casos en los �ltimos 200 a�os. No obstante, se ha previsto un aumento en la detecci�n de estos casos en el futuro.

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