Cuadernos de

Medicina Forense

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CARTA AL DIRECTOR

 


 

Hemos leído con interés el trabajo titulado: El Baremo legal es poco adecuado para la valoración del daño corporal, realizado por el Dr. A. Ortega Pérez (1) y publicado en la Revista Cuadernos de Medicina Forense (Nº 15, Enero 1999) Pags: 57-61, del que quisiéramos hacer las siguientes consideraciones:


1. El autor del trabajo cuestiona la validez del baremo anexo a la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de ordenación y supervisión de los seguros privados, a partir de un caso peritado. En resumen, se trataba de una mujer de 28 años que tras un accidente de tráfico sufrió una fractura conminuta del cuerpo y lámina derecha de la primera vértebra lumbar con luxación posterior de ambas porciones y estenosis del canal raquídeo. Según los datos aportados, la paciente presentó una contusión de la porción terminal de la médula espinal (síndrome del epicono/cono medular) con afección a nivel de L4-L5-S1 y S2, que requirió como tratamiento una artrodesis D12-L2 por vía posterior, un corsé de neofrack y rehabilitación funcional. Tras el tratamiento adecuado quedaron como secuelas, además de las descritas en la columna lumbar, disestesias en genitales externos (metámeras L5-S1), problemas en el esfinter vesical y rectal, alteraciones sensitivas en las piernas a nivel de L5- S1 y S2, déficit en la flexo-extensión de los tobillos y en los dedos de los pies de predominio derecho, con una marcha posible sin bastones, pero algo lenta y necesitada de apoyo para subir y bajar escaleras. Pie derecho en equino y aducción leves, con arrastre de dicho pie al caminar, por lo que precisa calzar una bota de sujeción del tobillo. Con todas las repercusiones que implican dichas graves secuelas y que estan perfectamente reflejadas en el trabajo publicado.


2. El problema que se plantea, como muy bien refiere el Dr. Ortega, es el de encuadrar dichas secuelas en el baremo referido. El autor plantea dos opciones: primero siguiendo el capítulo 6 de la Tabla VI: Sistema Nervioso Central, o como segunda opción buscar cada una de las secuelas y valorarlas individualmente. Nosotros creemos que siempre deben intentar valorarse las secuelas en el apartado correspondiente del baremo, es decir, en este caso el apartado adecuado sería el del sistema nervioso central, puesto que las lesiones fundamentales afectan a la médula espinal. Además, en este caso concreto, y siguiendo la segunda opción posible planteada por el autor, vemos claramente que hay secuelas que no encajan. Por ejemplo, difícilmente se pueden baremar los problemas esfinterianos de origen neurológico en unas secuelas incluidas en el capítulo 2, que se refiere a problemas esfinterianos de origen en el propio esfinter anal o en la vejiga de la orina. El mismo razonamiento sirve para desechar el intento de baremar una paresia neurógena de la flexo-extensión de ambos tobillos, buscando en la tabla diseñada para lesiones del aparato locomotor.


3. Por lo tanto, a nuestro juicio, el camino correcto en este caso es el primero de los propuestos por el autor. El problema, y en esto estamos completamente de acuerdo con el Dr. Ortega, es que si buscamos en el capítulo 6 de la tabla VI, en las lesiones de la médula espinal, no hay ningún síndrome medular que encaje perfectamente con las secuelas que presenta la paciente. Sin embargo, si revisamos a fondo dichos síndromes, nos encontramos que la paciente descrita presenta claramente un síndrome intermedio entre el ya apuntado por el autor: Síndrome medular transverso L1-S1, que permite la marcha con aparatos, pero siempre teniendo el recurso de la silla de ruedas y que incluye alteraciones esfinterianas rectales y urinarias; y el denominado: Síndrome medular transverso S1-S5 (alteraciones esfinterianas). Es evidente que teniendo en cuenta los segmentos medulares afectados: L4, L5, S1 y S2, este caso se encuentra entre ambos síndromes. Sin embargo, si atendemos a las repercusiones más importantes, que en dicho caso son las motoras y esfinterianas, creemos que encaja mejor en el segundo, pues la paciente podía andar sin bastones y, en cambio, en el primero de los síndromes descritos, se especifica en el baremo que el paciente sólo puede andar con aparatos, y es posible que precise silla de ruedas. Asimismo, si atendemos a la puntuación del primero, 70-85 puntos, vemos que ella es muy similar a la de la paraplejia típica (descrita en el baremo como paraplejia D4-L1), y dicho cuadro es mucho más grave que el descrito en nuestra paciente. Finalmente, otro elemento de comparación estimativa sería el de la lesión, ya descrita por el Dr. Ortega como paraparesia leve o moderada de miembros inferiores, que también podría encajar en el síndrome que presentaba la paciente, y que tiene una puntuación algo inferior a la del síndrome medular transverso S1-S5, dado que solo se valora el déficit motor, sin valorar las alteraciones esfinterianas, que sí presentaba nuestra paciente.


4. En el anexo de la Ley 30/95 no habla para nada de la presente situación, es decir, la ausencia de la secuela en la tabla VI. Solamente al comentar el sistema de puntuación especifica que: "La puntuación adecuada al caso concreto se establecerá teniendo en cuenta las características específicas de la lesión en relación con el grado de limitación o pérdida de la función que haya sufrido el miembro u órgano afectado". Por otra parte, en general compartimos, y así lo hemos hecho en algunos casos de nuestra práctica diaria, los criterios de analogía y homologación comentados en el capítulo XIII del libro de Blanca Pérez Pineda y de nuestro compañero Manuel García Blazquez (2).


5. Por lo tanto, creemos que utilizando el principio de analogía que debería aplicarse en casos de secuelas que no existen en el baremo como tales, lo más correcto es asimilar las secuelas neurológicas que presentaba la paciente con la secuela del capítulo 6 de la tabla VI: Síndrome medular transverso S1-S5 (alteraciones esfinterianas): 40-55 puntos.


6. En cuanto a las secuelas propias de la columna vertebral, nuestro criterio sería que, dado que no todas las lesiones traumáticas de la columna vertebral con lesión medular requieren tratamiento quirúrgico con material de osteosíntesis, cuando se realiza, como en éste caso, deben baremarse como material de osteosíntesis en columna vertebral (5-10 puntos). Asimismo, debe también valorarse como secuela en cualquier fractura vertebral, la existencia de acuñamiento anterior de más o menos del 50% de la altura vertebral. En este caso no consta en la descripción, pero es probable que sea de más del 50% al tratarse de una fractura conminuta de L1. Con el mismo criterio, entendemos que debe puntuarse el perjuicio estético de la cicatriz quirúrgica de la espalda, coincidiendo con el mismo tipo apuntado por el Dr. Ortega.


En relación a si debemos o no puntuar la lumbalgia, entendemos que ello es discutible y depende de cada caso concreto. Sin embargo, en el caso motivo del trabajo creemos que el hecho de puntuar el material de osteosíntesis y el grado de aplastamiento vertebral residual, ya lleva implícito que un paciente de dichas características ya presenta lumbalgias de esfuerzo y éstas no deben baremarse aparte.


7. Finalmente quisiéramos manifestar que aunque estamos de acuerdo con el Dr. Ortega que el mencionado baremo es difícil de aplicar en algunos supuestos concretos, hemos de afirmar que en nuestra práctica diaria como médicos forenses en la mayoría de las ocasiones nos es de mucha utilidad, y más si tenemos en cuenta la práctica inexistencia de baremos útiles antes de la primera versión de éste, en marzo de 1991. Por lo tanto, corroboramos que el baremo en algunos supuestos es de difícil aplicación, como en el caso que nos ocupa, pero nosotros tenemos un criterio no tan drástico y pensamos que entre todos debería mejorarse, deberían incluirse unos criterios de utilización o de analogía para casos conflictivos o difíciles, pero no estamos de acuerdo, como afirma el autor, en que es poco adecuado o que se debería prescindir de él.

BIBLIOGRAFÍA
1.Ortega Pérez A. El Baremo legal es poco adecuado para la valoración del daño corporal. Cuad Med For. 1999; nº:15: 57-61.
2. Pérez Pineda B, García Blázquez M: Secuelas no incluidas en la Ley 30/95. Criterios de analogía y homologación. En: Pérez Pineda B, García Blázquez M. Manual de valoración y baremación del daño corporal. Octava edición. Editorial Comares. Granada, 1998. 371-385.

 

Dr. Amadeo Pujol Robinat
Médico Forense de Barcelona
Especialista en Medicina Interna de la Clínica Médico Forense de Barcelona

 

Dra. Luisa Puig Bausili
Médico Forense de Barcelona
Especialista en Medicina del Trabajo de la Clínica Médico Forense de Barcelona

 

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