CARTA AL DIRECTOR

Hemos le�do con inter�s el trabajo titulado: El Baremo legal es poco adecuado para la valoraci�n del da�o corporal, realizado por el Dr. A. Ortega P�rez (1) y publicado en la Revista Cuadernos de Medicina Forense (N� 15, Enero 1999) Pags: 57-61, del que quisi�ramos hacer las siguientes consideraciones:

1. El autor del trabajo cuestiona la validez del baremo anexo a la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de ordenaci�n y supervisi�n de los seguros privados, a partir de un caso peritado. En resumen, se trataba de una mujer de 28 a�os que tras un accidente de tr�fico sufri� una fractura conminuta del cuerpo y l�mina derecha de la primera v�rtebra lumbar con luxaci�n posterior de ambas porciones y estenosis del canal raqu�deo. Seg�n los datos aportados, la paciente present� una contusi�n de la porci�n terminal de la m�dula espinal (s�ndrome del epicono/cono medular) con afecci�n a nivel de L4-L5-S1 y S2, que requiri� como tratamiento una artrodesis D12-L2 por v�a posterior, un cors� de neofrack y rehabilitaci�n funcional. Tras el tratamiento adecuado quedaron como secuelas, adem�s de las descritas en la columna lumbar, disestesias en genitales externos (met�meras L5-S1), problemas en el esfinter vesical y rectal, alteraciones sensitivas en las piernas a nivel de L5- S1 y S2, d�ficit en la flexo-extensi�n de los tobillos y en los dedos de los pies de predominio derecho, con una marcha posible sin bastones, pero algo lenta y necesitada de apoyo para subir y bajar escaleras. Pie derecho en equino y aducci�n leves, con arrastre de dicho pie al caminar, por lo que precisa calzar una bota de sujeci�n del tobillo. Con todas las repercusiones que implican dichas graves secuelas y que estan perfectamente reflejadas en el trabajo publicado.

2. El problema que se plantea, como muy bien refiere el Dr. Ortega, es el de encuadrar dichas secuelas en el baremo referido. El autor plantea dos opciones: primero siguiendo el cap�tulo 6 de la Tabla VI: Sistema Nervioso Central, o como segunda opci�n buscar cada una de las secuelas y valorarlas individualmente. Nosotros creemos que siempre deben intentar valorarse las secuelas en el apartado correspondiente del baremo, es decir, en este caso el apartado adecuado ser�a el del sistema nervioso central, puesto que las lesiones fundamentales afectan a la m�dula espinal. Adem�s, en este caso concreto, y siguiendo la segunda opci�n posible planteada por el autor, vemos claramente que hay secuelas que no encajan. Por ejemplo, dif�cilmente se pueden baremar los problemas esfinterianos de origen neurol�gico en unas secuelas incluidas en el cap�tulo 2, que se refiere a problemas esfinterianos de origen en el propio esfinter anal o en la vejiga de la orina. El mismo razonamiento sirve para desechar el intento de baremar una paresia neur�gena de la flexo-extensi�n de ambos tobillos, buscando en la tabla dise�ada para lesiones del aparato locomotor.

3. Por lo tanto, a nuestro juicio, el camino correcto en este caso es el primero de los propuestos por el autor. El problema, y en esto estamos completamente de acuerdo con el Dr. Ortega, es que si buscamos en el cap�tulo 6 de la tabla VI, en las lesiones de la m�dula espinal, no hay ning�n s�ndrome medular que encaje perfectamente con las secuelas que presenta la paciente. Sin embargo, si revisamos a fondo dichos s�ndromes, nos encontramos que la paciente descrita presenta claramente un s�ndrome intermedio entre el ya apuntado por el autor: S�ndrome medular transverso L1-S1, que permite la marcha con aparatos, pero siempre teniendo el recurso de la silla de ruedas y que incluye alteraciones esfinterianas rectales y urinarias; y el denominado: S�ndrome medular transverso S1-S5 (alteraciones esfinterianas). Es evidente que teniendo en cuenta los segmentos medulares afectados: L4, L5, S1 y S2, este caso se encuentra entre ambos s�ndromes. Sin embargo, si atendemos a las repercusiones m�s importantes, que en dicho caso son las motoras y esfinterianas, creemos que encaja mejor en el segundo, pues la paciente pod�a andar sin bastones y, en cambio, en el primero de los s�ndromes descritos, se especifica en el baremo que el paciente s�lo puede andar con aparatos, y es posible que precise silla de ruedas. Asimismo, si atendemos a la puntuaci�n del primero, 70-85 puntos, vemos que ella es muy similar a la de la paraplejia t�pica (descrita en el baremo como paraplejia D4-L1), y dicho cuadro es mucho m�s grave que el descrito en nuestra paciente. Finalmente, otro elemento de comparaci�n estimativa ser�a el de la lesi�n, ya descrita por el Dr. Ortega como paraparesia leve o moderada de miembros inferiores, que tambi�n podr�a encajar en el s�ndrome que presentaba la paciente, y que tiene una puntuaci�n algo inferior a la del s�ndrome medular transverso S1-S5, dado que solo se valora el d�ficit motor, sin valorar las alteraciones esfinterianas, que s� presentaba nuestra paciente.

4. En el anexo de la Ley 30/95 no habla para nada de la presente situaci�n, es decir, la ausencia de la secuela en la tabla VI. Solamente al comentar el sistema de puntuaci�n especifica que: "La puntuaci�n adecuada al caso concreto se establecer� teniendo en cuenta las caracter�sticas espec�ficas de la lesi�n en relaci�n con el grado de limitaci�n o p�rdida de la funci�n que haya sufrido el miembro u �rgano afectado". Por otra parte, en general compartimos, y as� lo hemos hecho en algunos casos de nuestra pr�ctica diaria, los criterios de analog�a y homologaci�n comentados en el cap�tulo XIII del libro de Blanca P�rez Pineda y de nuestro compa�ero Manuel Garc�a Blazquez (2).

5. Por lo tanto, creemos que utilizando el principio de analog�a que deber�a aplicarse en casos de secuelas que no existen en el baremo como tales, lo m�s correcto es asimilar las secuelas neurol�gicas que presentaba la paciente con la secuela del cap�tulo 6 de la tabla VI: S�ndrome medular transverso S1-S5 (alteraciones esfinterianas): 40-55 puntos.

6. En cuanto a las secuelas propias de la columna vertebral, nuestro criterio ser�a que, dado que no todas las lesiones traum�ticas de la columna vertebral con lesi�n medular requieren tratamiento quir�rgico con material de osteos�ntesis, cuando se realiza, como en �ste caso, deben baremarse como material de osteos�ntesis en columna vertebral (5-10 puntos). Asimismo, debe tambi�n valorarse como secuela en cualquier fractura vertebral, la existencia de acu�amiento anterior de m�s o menos del 50% de la altura vertebral. En este caso no consta en la descripci�n, pero es probable que sea de m�s del 50% al tratarse de una fractura conminuta de L1. Con el mismo criterio, entendemos que debe puntuarse el perjuicio est�tico de la cicatriz quir�rgica de la espalda, coincidiendo con el mismo tipo apuntado por el Dr. Ortega.

En relaci�n a si debemos o no puntuar la lumbalgia, entendemos que ello es discutible y depende de cada caso concreto. Sin embargo, en el caso motivo del trabajo creemos que el hecho de puntuar el material de osteos�ntesis y el grado de aplastamiento vertebral residual, ya lleva impl�cito que un paciente de dichas caracter�sticas ya presenta lumbalgias de esfuerzo y �stas no deben baremarse aparte.

7. Finalmente quisi�ramos manifestar que aunque estamos de acuerdo con el Dr. Ortega que el mencionado baremo es dif�cil de aplicar en algunos supuestos concretos, hemos de afirmar que en nuestra pr�ctica diaria como m�dicos forenses en la mayor�a de las ocasiones nos es de mucha utilidad, y m�s si tenemos en cuenta la pr�ctica inexistencia de baremos �tiles antes de la primera versi�n de �ste, en marzo de 1991. Por lo tanto, corroboramos que el baremo en algunos supuestos es de dif�cil aplicaci�n, como en el caso que nos ocupa, pero nosotros tenemos un criterio no tan dr�stico y pensamos que entre todos deber�a mejorarse, deber�an incluirse unos criterios de utilizaci�n o de analog�a para casos conflictivos o dif�ciles, pero no estamos de acuerdo, como afirma el autor, en que es poco adecuado o que se deber�a prescindir de �l.

BIBLIOGRAF�A
1.Ortega P�rez A. El Baremo legal es poco adecuado para la valoraci�n del da�o corporal. Cuad Med For. 1999; n�:15: 57-61.
2. P�rez Pineda B, Garc�a Bl�zquez M: Secuelas no incluidas en la Ley 30/95. Criterios de analog�a y homologaci�n. En: P�rez Pineda B, Garc�a Bl�zquez M. Manual de valoraci�n y baremaci�n del da�o corporal. Octava edici�n. Editorial Comares. Granada, 1998. 371-385.
 

Dr. Amadeo Pujol Robinat
M�dico Forense de Barcelona
Especialista en Medicina Interna de la Cl�nica M�dico Forense de Barcelona

Dra. Luisa Puig Bausili
M�dico Forense de Barcelona
Especialista en Medicina del Trabajo de la Cl�nica M�dico Forense de Barcelona

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