Cuadernos de

Medicina Forense

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SEMINARIO BIBLIOGRÁFICO

 


Joaquín Lucena Romero

Médico Forense. Sevilla


 

PATOLOGÍA FORENSE PEDIATRICA

 

Homicide and the baby-sitter. Dix J. Am J Forensic Med Pathol 1998;19(4):321-323.

La sofocación intencional en un lactante es muy difícil de diferenciar del síndrome de la muerte súbita de lactante En este artículo el autor expone la muerte por sofocación de dos lactantes (2 y 4 meses de edad) mientras estaban al cuidado de la misma "canguro", con la salvedad que ocurren con cuatro años de diferencia. En el primer caso, se realizó una investigación policial y judicial y el médico forense consideró que se trataba de un caso de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) teniendo en cuenta que los datos obtenidos en el examen del lugar de la muerte así como los hallazgos de autopsia eran muy inespecíficos, similares a los que se describen habitualmente en este síndrome. En el otro caso los hallazgos fueron igualmente inespecíficos tanto en el examen del lugar de la muerte como en la autopsia y el único dato sospechoso era que la muerte ocurría por segunda vez estando al cuidado de la misma persona en su domicilio. Por este motivo, el médico forense (diferente al del primer caso) tenía dudas para catalogarlo como un SMSL. Afortunadamente para él, dos semanas más tarde, la canguro fue sorprendida introduciendo un dedo en la garganta de un niño de más edad para que dejara de llorar. Al ser interrogada por la policía, confesó que la muerte de los lactantes se había producido después de colocar el chupete y tapar la boca y nariz con las manos hasta que dejaron de llorar (y lógicamente de respirar). Después de la confesión, la muerte fue considerada como homicidio por sofocación pero el médico forense especificó en el informe de autopsia que el diagnóstico estaba basado exclusivamente en la confesión de la canguro. Estos dos casos son muy ilustrativos de la dificultad que supone para el médico forense el diagnóstico diferencial entre la sofocación accidental o intencional y el SMSL ya que los hallazgos de ambos son inespecíficos. Como señala el autor, muchos médicos forenses hubieran considerado estos dos casos como SMSL, incluso a pesar de realizar una investigación rigurosa y de calidad.

 

Common errors in forensic pediatric pathology. Sturner WQ. Am J Forensic Med Pathol 1998;19(4):317-320.

Las autopsias forenses en la edad pediátrica son relativamente frecuentes. En este artículo, el autor realiza una revisión de diez categorías de errores potenciales, tanto de observación como de interpretación, que se pueden cometer en las autopsias forenses pediátricas:

        · Nula o incompleta investigación de la escena de la muerte

        · Reportaje fotográfico insuficiente o inadecuado

        · Valoración inadecuada del intervalo postmortal que puede determinar errores en la interpretación de los fenómenos cadavéricos

        · Valoración inadecuada o incompleta de los antecedentes médicos (embarazo,  parto, período postnatal, sobre todo las últimas 24 horas previas al fallecimiento)

        · Estudio preautópsico incompleto (datos antropométricos, ropas, orificios naturales, radiografía previa)

        · Autopsia macroscópica inadecuada

        · Examen histológico incompleto

        · Exámentes complementarios incompletos (toxicología, bioquímica, cultivos bacterianos y víricos)

        · No documentar y diferenciar adecuadamente los artefactos producidos en las  maniobras de reanimación

        · No otorgar el valor y la adecuada importancia a los hallazgos observados

        El autor considera que la completa documentación de todos los hallazgos, conservación adecuada de los indicios y disponibilidad de material adecuado (datos del levantamiento del cadáver, antecedentes médicos completos, todas las preparaciones histológicas, exámenes complementarios, sobre todo estudios toxicológicos) son elementos que ayudan a evitar estos posibles errores tanto de acción como de omisión.

 

 

TECNICAS DE AUTOPSIA

 

Immersion technique for brain removal in perinatal autopsies. Prahlow JA, Ross KE, Slzberger L, Lott EG, Guileyardo JM, Barnard JJ. J Forensic Sci 1998;43(5):1056-1060.

Las autopsias en fetos y neonatos plantean al patólogo forense determinados problemas entre los que se encuentran la extracción y examen de órganos pequeños y, a veces frágiles, como ocurre con el encéfalo. Los patólogos que se hayan tenido que enfrentar a estas autopsias habrán podido comprobar que, a pesar de tener mucho cuidado durante la extracción, en muchos casos la manipulación del encéfalo deja una masa gelatinosa y amorfa que no permite una fijación adecuada y por tanto impide la realización de estudios histopatológicos posteriores. En este artículo, los autores exponen una técnica para extraer el encéfalo en las autopsias perinatales que consiste basicamente en sumergir la cabeza (y el resto del cuerpo) completamente en agua. Una vez que se han extraido los órganos de tórax y abdomen y se diseca el cuero cabelludo según la técnica habitual, la cabeza se introduce completamente en agua y se realiza la apertura del cráneo a través de las fontanelas. Una vez liberado, el encéfalo queda flotando en el agua y puede ser recogido suavemente mediante un recipiente previamente pesado sin necesidad de manipulación. De esta forma, se preserva la forma e integridad del encéfalo y se consigue una fijación adecuada que permite realizar los cortes coronales habituales para el examen histológico. Esta técnica reune la cualidad de ser sencilla, muy fácil de realizar y barata ya que el material necesario se puede encontrar en cualquier sala de autopsias. También está indicada en las autopsias infantiles cuando el encéfalo está muy reblandecido como ocurre en los casos de muerte cerebral. El artículo se acompaña de varias fotografías que son muy ilustrativas de la técnica expuesta.

 

"Hidden" laryngeal injuries in homicidal strangulation: How to detect and interpret these findings. Maxeiner H. J Forensic Sci 1998;43(4):784-791.

En las autopsias forenses, el examen de las estructuras cervicales es de gran relevancia para llegar al correcto diagnóstico acerca de la causa y mecanismo de la muerte. Las hemorragias de los músculos del cuello así como las lesiones del complejo hioideo-laringeo son hallazgos que aparecen en varios tipos de muerte, aunque la causa más frecuente suele ser la estrangulación. En este artículo, el autor analiza de forma prospectiva 191 casos de estrangulación homicida utilizando una variante de la técnica habitual (incisión dorsal con tijeras a través del cartílago cricoides) mediante el estudio del complejo hioideo-laríngeo durante la autopsia ó tras fijación en formol. La técnica expuesta incluye: resección completa del cartílago tiroides, incisión horizontal del cartílago cricoides antes de abrir la laringe dorsalmente, inspección de las articulaciones laríngeas e incisión de los músculos laríngeos. Usando esta técnica el autor encuentra una serie de lesiones, que de otra forma y según su opinión hubieran podido ser destruidas o pasar desapercibidas, como son: a) 17 fracturas incompletas restringidas a la superficie dorsal de la lámina tiroidea y 10 fracturas incompletas del cartílago cricoides. En 7 casos, estas fracturas escondidas eran la única lesión laríngea como consecuencia de la compresión del cuello; b) en la mitad de los casos se observaron hemorragias extensas de la musculatura laríngea, específicamente en las cuerdas vocales, con más frecuencia en la estrangulación a mano que en la estrangulación a lazo; c) hemorragias en las articulaciones laríngeas se encontraron entre el 18-52% de todos los tipos de estrangulación; d) hemorragias de la mucosa laríngea fueron un hallazgo común que ocurrió en el 60% de todos los casos.

 

 

TOXICOLOGÍA

 

Habitual, toxic, and lethal concentrations of 103 drugs of abuse in humans. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35(1):1-9.

La intoxicación causada por drogas de abuso o medicamentos con propiedades adictivas es bastante frecuente y, a menudo, determina el fallecimiento directa o indirectamente. En este artículo, que tiene su continuación en los dos posteriores, los autores revisan los datos publicados previamente y realizan una tabla donde se recopilan 103 drogas de abuso ó sustancias usadas con fines adictivos. En la primera columna aparece el nombre de la sustancia por orden alfabético y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresadas en mg/L, agrupadas según su rango habitual/terapeútico, tóxico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretación de los resultados analíticos en pacientes así como en muestras procedentes de cadáver por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicología clínica y forense.

 

Therapeutic, toxic, and lethal concentrations in human fluids of 90 drugs affecting the cardiovascular and hematopoietic system. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35(4):345-351.

Las sustancias medicamentosas con efectos sobre el sistema cardiovascular y hemopoyético aparecen con frecuencia en casos de intoxicación. Como continuación del trabajo anterior, los autores revisan los datos publicados previamente y realizan una tabla donde recopilan 90 sustancias pertenecientes a los grupos B y C del Catálogo Oficial Español de Especialidades Farmaceúticas (1996). Los grupos y susbgrupos de sustancias son:

        · Grupo B: Sangre y sistema hematopoyético (anticoagulantes, hemostáticos, antianémicos, hipocolesteromiantes, sustitutivos del plasma, fibrinolíticos, estimulantes de la hematopoyesis).

        · Grupo C: Sistema cardiovascular (medicamentos cardiacos, antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores cerebrales y periféricos, antihemorroidales y antivaricosos, otras sustancias cardiovasculares y agentes betabloqueantes.

 

La tabla está distribuida de la misma forma que en el trabajo anterior. En la primera columna aparece el nombre genérico de la sustancia por orden alfabético y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresasdas en mg/L, agrupadas según su rango habitual/terapeútico, tóxico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretación de los resultados analíticos en pacientes así como en muestras procedentes de cadáver en casos de sospecha de intoxicación por drogas que afectan al sistema cardiovascular, sangre y órganos hematopoyéticos por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicología clínica y forense.

Therapeutic, toxic and lethal concentrations of 73 drugs affecting respiratory system in human fluids. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36(4):285-293.

 

Las sustancias medicamentosas con efectos sobre el aparato respiratorio aparecen con frecuencia en casos de intoxicación. Como continuación de los dos trabajos anteriores, los autores revisan los datos publicados previamente y realizan una tabla donde recopilan 73 sustancias pertenecientes al grupo R (Aparato Respiratorio) del Catálogo Oficial Español de Especialidades Farmaceúticas (1996). Los susbgrupos de sustancias se clasifican como descongestivos y antiinfecciosos nasales, desinfectivos y antiinfeccioosos faríngeos, antiasmáticos, sustancias tópicas y de absorción cutánea, medicamentos para el resfriado, antihistamínicos sistémicos y otros.

 

La tabla está distribuida de la misma forma que en el trabajo anterior. En la primera columna aparece el nombre genérico de la sustancia por orden alfabético y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresasdas en mg/L, agrupadas según su rango habitual/terapeútico, tóxico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretación de los resultados analíticos en pacientes así como en muestras procedentes de cadáver en casos de sospecha de intoxicación por sustancias con efectos respiratorios por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicología clínica y forense.

 

 

ANTROPOLOGIA FORENSE

 

Use of bone trabeculae to establish positive identification. Mann R W. Forensic Sci Int 1998; 98(1-2):91-99.

La identificación de restos humanos es una parte integral de la investigación médico-legal de la causa de la muerte. Cuando nos encontramos ante un esqueleto completo ó casi completo, la posibilidad de establecer la identidad de mismo es muy alta pero cuando se trata de un esqueleto parcial, fragmentado ó mal conservado, la identificación es más difícil. A veces sólo disponemos de un hueso aislado, que puede no corresponder al cráneo y mandíbula con las piezas dentarias, y en este caso la identificación positiva debe basarse en la presencia de rasgos individualizadores esqueléticos. Uno de los procedimientos de identificación más usados en antropología forense es la comparación de radiografías antemorten y postmorten basándose en la existencia de marcadores individualizadores como son la presencia de variaciones anatómicas de la normalidad, signos de intervenciones quirúrgicas, cambios patológicos e indicación de procesos curativos. Teoricamente, la estructura interna de los huesos largos (patrón travecular) visualizada a través de la radiología simple, presenta características individualizadoras por lo que también puede ser usada para establecer una identificación positiva. En este trabajo, los autores analizan 80 radiografías practicadas a individuos adultos (42 del tercio distal del fémur izquierdo y 38 del tercio proximal de la tíbia izquierda) procedentes del Departamento de Antropología del Instituto Smithsonian observando que no había dos huesos con la misma distribución de patrón travecular. Los rasgos radiológicos más evidentes en el examen visual al negastocopio incluian:

· Orificios vasculares radiolúcidos en la superfície anterior del femur distal.

· Fosa intecondílea radiolúcida.

· Líneas transversas fragmentarias que representan detención del crecimiento del hueso y pueden resultar de diferentes factores incluyendo enfermedad o malnutrición.

· Líneas radioopacas formando figuras como "H", "5", o "V".

· Múltiples líneas paralelas radioopacas orientadas longitudinalmente.

 

En el 3.7% de los casos, un mínimo de 4 rasgos distintivos fueron facilmente identificados en las radiografías mientras que 71.2% mostraban más de 10 rasgos y 33.7% más de 20 rasgos. Este estudio pone de manifiesto que el patrón travecular del hueso, observado en las radiografías, puede proporcionar información detallada que permite comparar las radiografías antemortem y postmortem del fémur y la tíbia. Los autores consideran que, a menos que se aprecie un rasgo esquelético que no ofrezca dudas, un mínimo de 4 puntos de correspondencia entre las radiografías antemortem y postmortem deben ser distinguidos para establecer una identificación positiva usando un hueso aislado.

 

Quantitative assessment of trabecular bone pattern identification. Kahana T, Hiss J, Smith P. J Forensic Sci 1998;43(6):1144-1147.

Como se expone en el trabajo anterior, la estructura travecular (esponjosa) del hueso, observada a través de las radiografías, ha sido utilizada como un elemento identificador desde el punto de vista forense y es considerado como el mejor marcador radiográfico potencial ya que su presencia no depende de una circunstancia excepcional como es la patología o el traumatismo. En la medida en que se disponga de una radiografía antemortem, la radiografía postmortem de la misma área proporcionará suficiente información para confirmar o descartar la identificación. La hipótesis de este trabajo es que, a pesar la pérdida de hueso relacionada con la edad, hay rasgos distintivos en la travécula ósea del esqueleto de las extremidades que permanece estable a través del tiempo y por tanto su poder de individualización es grande. Para ello los autores analizan 305 radiografías de la muñeca izquierda pertenecientes a 103 mujeres en edad postmenopaúsica (edad media 66.7 años) tomadas de los archivos de Instituto de Osteoporosis de Jerusalem. La estabilidad de la estructura travecular de hueso fue comprobada comparando los mapas de líneas de las radiografías del mismo indivíduo tomadas en diferentes períodos (entre 1 y 6 años). Las radiografías fueron digitalizadas y medidas usando un analizador computerizado de imagen. Los mapas de líneas obtenidos de las radiografías fueron analizados estadísticamente. El coeficiente de correlación de Pearson entre dos radiografías de la misma persona tomadas en diferente período fue siempre superior a 0.72 mientras que el coeficiente de correlación de radiografías de diferentes individuos fue siempre inferior a 0.62. Estos resultados aportan criterios cuantitativos y ponen de manifiesto la fiabilidad científica del patrón travecular del hueso para ser utilizado como un marcador forense en la identificación personal.

 

 

TRAUMATOLOGIA/ VALORACION DEL DAÑO CORPORAL

 

MRI of cervical intervertebral disc in asymptomatic subjects. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H. J Bone Joint Surg 1998;80-B:19-24.

La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) es usada, a menudo, en pacientes con trastornos de la columna cervical debido a su alta sensibilidad para detectar patología tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Hay autores que consideran que los hallazgos anormales en la RNM observados en sujetos asintomáticos son resultados que deben ser considerados falsos positivos debido a la dificultad que existe en distinguir entre discos envejecidos y discos degenerados patológicamente que pueden causar síntomas. Por ello, es importante conocer la frecuencia en la aparición de cambios degenerativos en la población general asintomática. En este artículo, los autores investigan los cambios degenerativos de los discos cervicales mediante RNM en una muestra de 497 indivíduos asintomáticos de la población japonesa (262 varones y 235 mujeres, en edades comprendidas entre los 10 y más de 60 años). Los hallazgos analizados fueron: degeneración del disco, protrusión posterior del disco, protrusión anterior del disco, estrechamiento del espacio intervertebral (pinzamiento discal) y estenosis foraminal. La frecuencia de hallazgos degenerativos aumentaba con la edad de forma significativa siendo la degeneración discal la observación más común en el 17% de los varones y el 12% de lasmujeres a partir de los 20 años y llegando hasta el 86% y 89% respectivamente por encima de los 60 años. Las protrusiones discales posteriores fueron más frecuentes en varones que en mujeres, especialmente por encima de los 40 años de edad. En un 7.6% de los casos se observaron protrusiones posteriores con compresión medular, especialmente por encima de los 40 años. Los hallazgos que se observaron con menor frecuencia fueron la protrusión anterior y el pinzamiento discal. Estos resultados deben ser tenidos en cuenta al interpretar los hallazgos de la RNM en pacientes con lesiones cervicales. Desde el punto de vista médico forense, esto es aplicable sobre todo en la valoración de las secuelas en el "síndrome del latigazo cervical".

 

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