SEMINARIO BIBLIOGR�FICO

Joaqu�n Lucena Romero

M�dico Forense. Sevilla

PATOLOG�A FORENSE PEDIATRICA

Homicide and the baby-sitter. Dix J. Am J Forensic Med Pathol 1998;19(4):321-323.

La sofocaci�n intencional en un lactante es muy dif�cil de diferenciar del s�ndrome de la muerte s�bita de lactante En este art�culo el autor expone la muerte por sofocaci�n de dos lactantes (2 y 4 meses de edad) mientras estaban al cuidado de la misma "canguro", con la salvedad que ocurren con cuatro a�os de diferencia. En el primer caso, se realiz� una investigaci�n policial y judicial y el m�dico forense consider� que se trataba de un caso de s�ndrome de la muerte s�bita del lactante (SMSL) teniendo en cuenta que los datos obtenidos en el examen del lugar de la muerte as� como los hallazgos de autopsia eran muy inespec�ficos, similares a los que se describen habitualmente en este s�ndrome. En el otro caso los hallazgos fueron igualmente inespec�ficos tanto en el examen del lugar de la muerte como en la autopsia y el �nico dato sospechoso era que la muerte ocurr�a por segunda vez estando al cuidado de la misma persona en su domicilio. Por este motivo, el m�dico forense (diferente al del primer caso) ten�a dudas para catalogarlo como un SMSL. Afortunadamente para �l, dos semanas m�s tarde, la canguro fue sorprendida introduciendo un dedo en la garganta de un ni�o de m�s edad para que dejara de llorar. Al ser interrogada por la polic�a, confes� que la muerte de los lactantes se hab�a producido despu�s de colocar el chupete y tapar la boca y nariz con las manos hasta que dejaron de llorar (y l�gicamente de respirar). Despu�s de la confesi�n, la muerte fue considerada como homicidio por sofocaci�n pero el m�dico forense especific� en el informe de autopsia que el diagn�stico estaba basado exclusivamente en la confesi�n de la canguro. Estos dos casos son muy ilustrativos de la dificultad que supone para el m�dico forense el diagn�stico diferencial entre la sofocaci�n accidental o intencional y el SMSL ya que los hallazgos de ambos son inespec�ficos. Como se�ala el autor, muchos m�dicos forenses hubieran considerado estos dos casos como SMSL, incluso a pesar de realizar una investigaci�n rigurosa y de calidad.

Common errors in forensic pediatric pathology. Sturner WQ. Am J Forensic Med Pathol 1998;19(4):317-320.

Las autopsias forenses en la edad pedi�trica son relativamente frecuentes. En este art�culo, el autor realiza una revisi�n de diez categor�as de errores potenciales, tanto de observaci�n como de interpretaci�n, que se pueden cometer en las autopsias forenses pedi�tricas:

        � Nula o incompleta investigaci�n de la escena de la muerte

        � Reportaje fotogr�fico insuficiente o inadecuado

        � Valoraci�n inadecuada del intervalo postmortal que puede determinar errores en la interpretaci�n de los fen�menos cadav�ricos

        � Valoraci�n inadecuada o incompleta de los antecedentes m�dicos (embarazo,  parto, per�odo postnatal, sobre todo las �ltimas 24 horas previas al fallecimiento)

        � Estudio preaut�psico incompleto (datos antropom�tricos, ropas, orificios naturales, radiograf�a previa)

        � Autopsia macrosc�pica inadecuada

        � Examen histol�gico incompleto

        � Ex�mentes complementarios incompletos (toxicolog�a, bioqu�mica, cultivos bacterianos y v�ricos)

        � No documentar y diferenciar adecuadamente los artefactos producidos en las  maniobras de reanimaci�n

        � No otorgar el valor y la adecuada importancia a los hallazgos observados

        El autor considera que la completa documentaci�n de todos los hallazgos, conservaci�n adecuada de los indicios y disponibilidad de material adecuado (datos del levantamiento del cad�ver, antecedentes m�dicos completos, todas las preparaciones histol�gicas, ex�menes complementarios, sobre todo estudios toxicol�gicos) son elementos que ayudan a evitar estos posibles errores tanto de acci�n como de omisi�n.

TECNICAS DE AUTOPSIA

Immersion technique for brain removal in perinatal autopsies. Prahlow JA, Ross KE, Slzberger L, Lott EG, Guileyardo JM, Barnard JJ. J Forensic Sci 1998;43(5):1056-1060.

Las autopsias en fetos y neonatos plantean al pat�logo forense determinados problemas entre los que se encuentran la extracci�n y examen de �rganos peque�os y, a veces fr�giles, como ocurre con el enc�falo. Los pat�logos que se hayan tenido que enfrentar a estas autopsias habr�n podido comprobar que, a pesar de tener mucho cuidado durante la extracci�n, en muchos casos la manipulaci�n del enc�falo deja una masa gelatinosa y amorfa que no permite una fijaci�n adecuada y por tanto impide la realizaci�n de estudios histopatol�gicos posteriores. En este art�culo, los autores exponen una t�cnica para extraer el enc�falo en las autopsias perinatales que consiste basicamente en sumergir la cabeza (y el resto del cuerpo) completamente en agua. Una vez que se han extraido los �rganos de t�rax y abdomen y se diseca el cuero cabelludo seg�n la t�cnica habitual, la cabeza se introduce completamente en agua y se realiza la apertura del cr�neo a trav�s de las fontanelas. Una vez liberado, el enc�falo queda flotando en el agua y puede ser recogido suavemente mediante un recipiente previamente pesado sin necesidad de manipulaci�n. De esta forma, se preserva la forma e integridad del enc�falo y se consigue una fijaci�n adecuada que permite realizar los cortes coronales habituales para el examen histol�gico. Esta t�cnica reune la cualidad de ser sencilla, muy f�cil de realizar y barata ya que el material necesario se puede encontrar en cualquier sala de autopsias. Tambi�n est� indicada en las autopsias infantiles cuando el enc�falo est� muy reblandecido como ocurre en los casos de muerte cerebral. El art�culo se acompa�a de varias fotograf�as que son muy ilustrativas de la t�cnica expuesta.

"Hidden" laryngeal injuries in homicidal strangulation: How to detect and interpret these findings. Maxeiner H. J Forensic Sci 1998;43(4):784-791.

En las autopsias forenses, el examen de las estructuras cervicales es de gran relevancia para llegar al correcto diagn�stico acerca de la causa y mecanismo de la muerte. Las hemorragias de los m�sculos del cuello as� como las lesiones del complejo hioideo-laringeo son hallazgos que aparecen en varios tipos de muerte, aunque la causa m�s frecuente suele ser la estrangulaci�n. En este art�culo, el autor analiza de forma prospectiva 191 casos de estrangulaci�n homicida utilizando una variante de la t�cnica habitual (incisi�n dorsal con tijeras a trav�s del cart�lago cricoides) mediante el estudio del complejo hioideo-lar�ngeo durante la autopsia � tras fijaci�n en formol. La t�cnica expuesta incluye: resecci�n completa del cart�lago tiroides, incisi�n horizontal del cart�lago cricoides antes de abrir la laringe dorsalmente, inspecci�n de las articulaciones lar�ngeas e incisi�n de los m�sculos lar�ngeos. Usando esta t�cnica el autor encuentra una serie de lesiones, que de otra forma y seg�n su opini�n hubieran podido ser destruidas o pasar desapercibidas, como son: a) 17 fracturas incompletas restringidas a la superficie dorsal de la l�mina tiroidea y 10 fracturas incompletas del cart�lago cricoides. En 7 casos, estas fracturas escondidas eran la �nica lesi�n lar�ngea como consecuencia de la compresi�n del cuello; b) en la mitad de los casos se observaron hemorragias extensas de la musculatura lar�ngea, espec�ficamente en las cuerdas vocales, con m�s frecuencia en la estrangulaci�n a mano que en la estrangulaci�n a lazo; c) hemorragias en las articulaciones lar�ngeas se encontraron entre el 18-52% de todos los tipos de estrangulaci�n; d) hemorragias de la mucosa lar�ngea fueron un hallazgo com�n que ocurri� en el 60% de todos los casos.

TOXICOLOG�A

Habitual, toxic, and lethal concentrations of 103 drugs of abuse in humans. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35(1):1-9.

La intoxicaci�n causada por drogas de abuso o medicamentos con propiedades adictivas es bastante frecuente y, a menudo, determina el fallecimiento directa o indirectamente. En este art�culo, que tiene su continuaci�n en los dos posteriores, los autores revisan los datos publicados previamente y realizan una tabla donde se recopilan 103 drogas de abuso � sustancias usadas con fines adictivos. En la primera columna aparece el nombre de la sustancia por orden alfab�tico y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresadas en mg/L, agrupadas seg�n su rango habitual/terape�tico, t�xico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretaci�n de los resultados anal�ticos en pacientes as� como en muestras procedentes de cad�ver por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicolog�a cl�nica y forense.

Therapeutic, toxic, and lethal concentrations in human fluids of 90 drugs affecting the cardiovascular and hematopoietic system. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35(4):345-351.

Las sustancias medicamentosas con efectos sobre el sistema cardiovascular y hemopoy�tico aparecen con frecuencia en casos de intoxicaci�n. Como continuaci�n del trabajo anterior, los autores revisan los datos publicados previamente y realizan una tabla donde recopilan 90 sustancias pertenecientes a los grupos B y C del Cat�logo Oficial Espa�ol de Especialidades Farmace�ticas (1996). Los grupos y susbgrupos de sustancias son:

        � Grupo B: Sangre y sistema hematopoy�tico (anticoagulantes, hemost�ticos, antian�micos, hipocolesteromiantes, sustitutivos del plasma, fibrinol�ticos, estimulantes de la hematopoyesis).

        � Grupo C: Sistema cardiovascular (medicamentos cardiacos, antihipertensivos, diur�ticos, vasodilatadores cerebrales y perif�ricos, antihemorroidales y antivaricosos, otras sustancias cardiovasculares y agentes betabloqueantes.

La tabla est� distribuida de la misma forma que en el trabajo anterior. En la primera columna aparece el nombre gen�rico de la sustancia por orden alfab�tico y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresasdas en mg/L, agrupadas seg�n su rango habitual/terape�tico, t�xico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretaci�n de los resultados anal�ticos en pacientes as� como en muestras procedentes de cad�ver en casos de sospecha de intoxicaci�n por drogas que afectan al sistema cardiovascular, sangre y �rganos hematopoy�ticos por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicolog�a cl�nica y forense.

Therapeutic, toxic and lethal concentrations of 73 drugs affecting respiratory system in human fluids. Repetto MR, Repetto M. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36(4):285-293.

Las sustancias medicamentosas con efectos sobre el aparato respiratorio aparecen con frecuencia en casos de intoxicaci�n. Como continuaci�n de los dos trabajos anteriores, los autores revisan los datos publicados previamente y realizan una tabla donde recopilan 73 sustancias pertenecientes al grupo R (Aparato Respiratorio) del Cat�logo Oficial Espa�ol de Especialidades Farmace�ticas (1996). Los susbgrupos de sustancias se clasifican como descongestivos y antiinfecciosos nasales, desinfectivos y antiinfeccioosos far�ngeos, antiasm�ticos, sustancias t�picas y de absorci�n cut�nea, medicamentos para el resfriado, antihistam�nicos sist�micos y otros.

La tabla est� distribuida de la misma forma que en el trabajo anterior. En la primera columna aparece el nombre gen�rico de la sustancia por orden alfab�tico y en tres columnas posteriores se recogen las concentraciones en sangre, suero/plasma y orina, expresasdas en mg/L, agrupadas seg�n su rango habitual/terape�tico, t�xico y letal/postmortem. La tabla publicada facilita la interpretaci�n de los resultados anal�ticos en pacientes as� como en muestras procedentes de cad�ver en casos de sospecha de intoxicaci�n por sustancias con efectos respiratorios por lo que la consideramos de gran utilidad en toxicolog�a cl�nica y forense.

ANTROPOLOGIA FORENSE

Use of bone trabeculae to establish positive identification. Mann R W. Forensic Sci Int 1998; 98(1-2):91-99.

La identificaci�n de restos humanos es una parte integral de la investigaci�n m�dico-legal de la causa de la muerte. Cuando nos encontramos ante un esqueleto completo � casi completo, la posibilidad de establecer la identidad de mismo es muy alta pero cuando se trata de un esqueleto parcial, fragmentado � mal conservado, la identificaci�n es m�s dif�cil. A veces s�lo disponemos de un hueso aislado, que puede no corresponder al cr�neo y mand�bula con las piezas dentarias, y en este caso la identificaci�n positiva debe basarse en la presencia de rasgos individualizadores esquel�ticos. Uno de los procedimientos de identificaci�n m�s usados en antropolog�a forense es la comparaci�n de radiograf�as antemorten y postmorten bas�ndose en la existencia de marcadores individualizadores como son la presencia de variaciones anat�micas de la normalidad, signos de intervenciones quir�rgicas, cambios patol�gicos e indicaci�n de procesos curativos. Teoricamente, la estructura interna de los huesos largos (patr�n travecular) visualizada a trav�s de la radiolog�a simple, presenta caracter�sticas individualizadoras por lo que tambi�n puede ser usada para establecer una identificaci�n positiva. En este trabajo, los autores analizan 80 radiograf�as practicadas a individuos adultos (42 del tercio distal del f�mur izquierdo y 38 del tercio proximal de la t�bia izquierda) procedentes del Departamento de Antropolog�a del Instituto Smithsonian observando que no hab�a dos huesos con la misma distribuci�n de patr�n travecular. Los rasgos radiol�gicos m�s evidentes en el examen visual al negastocopio incluian:

� Orificios vasculares radiol�cidos en la superf�cie anterior del femur distal.

� Fosa intecond�lea radiol�cida.

� L�neas transversas fragmentarias que representan detenci�n del crecimiento del hueso y pueden resultar de diferentes factores incluyendo enfermedad o malnutrici�n.

� L�neas radioopacas formando figuras como "H", "5", o "V".

� M�ltiples l�neas paralelas radioopacas orientadas longitudinalmente.

En el 3.7% de los casos, un m�nimo de 4 rasgos distintivos fueron facilmente identificados en las radiograf�as mientras que 71.2% mostraban m�s de 10 rasgos y 33.7% m�s de 20 rasgos. Este estudio pone de manifiesto que el patr�n travecular del hueso, observado en las radiograf�as, puede proporcionar informaci�n detallada que permite comparar las radiograf�as antemortem y postmortem del f�mur y la t�bia. Los autores consideran que, a menos que se aprecie un rasgo esquel�tico que no ofrezca dudas, un m�nimo de 4 puntos de correspondencia entre las radiograf�as antemortem y postmortem deben ser distinguidos para establecer una identificaci�n positiva usando un hueso aislado.

Quantitative assessment of trabecular bone pattern identification. Kahana T, Hiss J, Smith P. J Forensic Sci 1998;43(6):1144-1147.

Como se expone en el trabajo anterior, la estructura travecular (esponjosa) del hueso, observada a trav�s de las radiograf�as, ha sido utilizada como un elemento identificador desde el punto de vista forense y es considerado como el mejor marcador radiogr�fico potencial ya que su presencia no depende de una circunstancia excepcional como es la patolog�a o el traumatismo. En la medida en que se disponga de una radiograf�a antemortem, la radiograf�a postmortem de la misma �rea proporcionar� suficiente informaci�n para confirmar o descartar la identificaci�n. La hip�tesis de este trabajo es que, a pesar la p�rdida de hueso relacionada con la edad, hay rasgos distintivos en la trav�cula �sea del esqueleto de las extremidades que permanece estable a trav�s del tiempo y por tanto su poder de individualizaci�n es grande. Para ello los autores analizan 305 radiograf�as de la mu�eca izquierda pertenecientes a 103 mujeres en edad postmenopa�sica (edad media 66.7 a�os) tomadas de los archivos de Instituto de Osteoporosis de Jerusalem. La estabilidad de la estructura travecular de hueso fue comprobada comparando los mapas de l�neas de las radiograf�as del mismo indiv�duo tomadas en diferentes per�odos (entre 1 y 6 a�os). Las radiograf�as fueron digitalizadas y medidas usando un analizador computerizado de imagen. Los mapas de l�neas obtenidos de las radiograf�as fueron analizados estad�sticamente. El coeficiente de correlaci�n de Pearson entre dos radiograf�as de la misma persona tomadas en diferente per�odo fue siempre superior a 0.72 mientras que el coeficiente de correlaci�n de radiograf�as de diferentes individuos fue siempre inferior a 0.62. Estos resultados aportan criterios cuantitativos y ponen de manifiesto la fiabilidad cient�fica del patr�n travecular del hueso para ser utilizado como un marcador forense en la identificaci�n personal.

TRAUMATOLOGIA/ VALORACION DEL DA�O CORPORAL

MRI of cervical intervertebral disc in asymptomatic subjects. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H. J Bone Joint Surg 1998;80-B:19-24.

La Resonancia Nuclear Magn�tica (RNM) es usada, a menudo, en pacientes con trastornos de la columna cervical debido a su alta sensibilidad para detectar patolog�a tanto en pacientes sintom�ticos como asintom�ticos. Hay autores que consideran que los hallazgos anormales en la RNM observados en sujetos asintom�ticos son resultados que deben ser considerados falsos positivos debido a la dificultad que existe en distinguir entre discos envejecidos y discos degenerados patol�gicamente que pueden causar s�ntomas. Por ello, es importante conocer la frecuencia en la aparici�n de cambios degenerativos en la poblaci�n general asintom�tica. En este art�culo, los autores investigan los cambios degenerativos de los discos cervicales mediante RNM en una muestra de 497 indiv�duos asintom�ticos de la poblaci�n japonesa (262 varones y 235 mujeres, en edades comprendidas entre los 10 y m�s de 60 a�os). Los hallazgos analizados fueron: degeneraci�n del disco, protrusi�n posterior del disco, protrusi�n anterior del disco, estrechamiento del espacio intervertebral (pinzamiento discal) y estenosis foraminal. La frecuencia de hallazgos degenerativos aumentaba con la edad de forma significativa siendo la degeneraci�n discal la observaci�n m�s com�n en el 17% de los varones y el 12% de lasmujeres a partir de los 20 a�os y llegando hasta el 86% y 89% respectivamente por encima de los 60 a�os. Las protrusiones discales posteriores fueron m�s frecuentes en varones que en mujeres, especialmente por encima de los 40 a�os de edad. En un 7.6% de los casos se observaron protrusiones posteriores con compresi�n medular, especialmente por encima de los 40 a�os. Los hallazgos que se observaron con menor frecuencia fueron la protrusi�n anterior y el pinzamiento discal. Estos resultados deben ser tenidos en cuenta al interpretar los hallazgos de la RNM en pacientes con lesiones cervicales. Desde el punto de vista m�dico forense, esto es aplicable sobre todo en la valoraci�n de las secuelas en el "s�ndrome del latigazo cervical".

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